VKP-Bulletin 9 oktober  2000

Redactioneel

Jaargang 3 van het Bulletin. Het 9 -de nummer in totaal. Bij deze zij dat even benadrukt.

In het jaar 2000 verscheen het Handboek voor Milieutherapie.

Waarschijnlijk staat dat al bij iedere klinisch psychotherapeut voor op de boekenplank. Immers, zonder milieutherapie geen klinische psychotherapie. Mocht u het niet eens zijn met deze uitspraak schrijf dan een stuk in het Bulletin.
Wubbo Scholte heeft over een deel van het boek een recensie geschreven. Over het andere deel volgt zijn recensie nog. 

Het Tijdschrift voor Psychiatrie heeft een heel nummer gewijd aan Psychoanalyse en psychiatrie. De eerste samenvattingen staan in dit Bulletin. Wellicht zijn deze een stimulans om de artikelen zelf ook te lezen. Het artikel over diagnostiek bij persoonlijkheidsstoornissen van Vermote lijkt mij voor klinisch psychotherapeuten zeker van belang, terwijl evidence - based psychiatrie ook veel psychotherapeuten bezig houdt.

Psychoanalytici geven in een ontdekkende therapie in bescheiden mate ook wel eens een steunende interventie, maar dat is principieel iets anders dan een steunende psychoanalytische psychotherapie. In mijn artikel hierover schrijf ik onder andere over separatie (angst) en ontslag uit de kliniek. 

In Aandacht voor.... staat een samenvatting van een artikel van onder andere Monique Thunnissen, waarin naar voren komt dat patiënten het ontslag uit een KKP zeer ingrijpend en moeilijk vinden, terwijl die patiënten toch veel meer ik - sterkte hebben dan patiënten met vroege stoornissen. Afscheid ( moeten) nemen van je psychotherapeut is, lijkt mij, ingrijpender dan wel eens gedacht wordt.

Wim de Waard.

Handboek voor Milieutherapie, boekbespreking

Wubbo Scholte

(Boek: C.Janzing, A van den Berg en F. Kruisdijk (redactie) , Handboek voor Milieutherapie, theorie en praktijk van de klinische psychotherapie. Van Gorcum, 2000.)

De bespreking van dit voor de VKP zo belangrijke boek zullen we over twee nummers van ons Bulletin verdelen. Na een algemeen inleidend hoofdstuk van Janzing volgen er een aantal hoofdstukken beschreven voor de diverse doelgroepen van Klinische Psychotherapie. In dit nummer willen we ons concentreren op het hoofdstuk van T.J.M. Ingenhoven, R.E. Abraham en J. Hartman over Persoonlijkheids-stoornissen.

De schrijvers presenteren in dit hoofdstuk een raamwerk op basis waarvan voor verschillende persoonlijkheidsstoornissen richtlijnen gegeven worden voor het gewenste behandelmilieu. Het uitgangspunt voor dit raamwerk is 'Het Ontwikkelingsprofiel' van Abraham(1997) (1). Het ontwikkelingsprofiel is een instrument waarbij via een semi-gestructureerd interview de persoonlijkheidskenmerken op een gestandaardiseerde en geïndividualiseerde wijze met behulp van een protocol worden beoordeeld. Hierbij worden negen ontwikkelingsthema's ingedeeld en beoordeeld op tien verschillende ontwikkelingsniveaus. De niveaus lopen van structuurloosheid tot rijpheid. 
De bovenste vier zijn adaptieve niveaus, de onderste vier disadaptief. Op de ontwikkelingslijnen worden thema's beoordeeld zoals de sociale attitude van de cliënt, zijn objectrelaties, zelfbeeld, normen, behoeften, cognities en de wijze waarop deze omgaat met stresserende situaties. Dit betreft zowel het terrein van het denken en voelen als dat van het gedrag.

Voor de zes disadaptieve niveaus wordt per niveau aangegeven welke kenmerken de pathologie heeft, welke milieutherapeutische aanpak er is aangewezen en hoe het contact zich kan ontwikkelen. Daarbij wordt eveneens aangegeven per ontwikkelingsniveau welke tegenoverdracht er kan ontstaan en welke parallelprocessen er in het team te verwachten zijn. Zo wordt op het niveau van egocentriciteit beschreven hoe deze mensen zichzelf een overmatige betekenis toekennen, hetgeen gepaard gaat met een gebrek aan respect voor de ander. De kritiek die dit oproept in de omgeving leidt vaak tot verdere afsluiting en verzet, hetgeen de egocentrische patiënt tot nog verdere isolatie brengt en vaak ook leidt tot beëindiging van de behandeling als drop-out. Als doelstelling voor de behandeling wordt 'contact maken' genoemd, het opheffen van het isolement. Heel mooi wordt door de auteurs het proces van behandeling beschreven bij deze groep door ze eerst gedragsalternatieven aan te leren en niet al te frontaal te confronteren en ze in hun superioriteit tijdelijk incognito te laten gaan. Belangrijk bij deze groep is om in de tegenoverdracht het gevoel van gebruikt worden te kunnen verdragen. 
Er wordt ook op gewezen dat deze groep alleen van een meer inzichtgevende therapie kan profiteren als het niet de maligne vormen van narcisme betreft en er voldoende adaptieve elementen in de persoonlijkheid zijn. Te denken valt aan het vermogen om toch een vorm van relatie aan te gaan en aan zaken als werken en identiteit.

Door deze beschrijving van de pathologie aan de hand van het Ontwikkelingsprofiel en het formuleren van behandeldoelen vanuit dit profiel ontstaat er een overzichtelijk kader waarbij veel elementen van de klinisch psychotherapeutische behandeling een plaats kunnen krijgen. Zo krijgen de meer op groei en ontwikkeling gerichte activiteiten een plaats in het kader van het aanleren van elementen die met de niveaus van individuatie en verbondenheid te maken hebben, terwijl bijvoorbeeld in de psychomotorische therapie het negatieve zelfbeeld bewerkt kan worden. De auteurs bevelen aan om eerst een goede keuze te maken ten aanzien van de patiëntengroep op grond van zijn kernproblematiek. Daarbij hanteren zij als scheidslijn enerzijds de groep die via het 'deficit' model behandeld moet worden en anderzijds de groep die via het conflictmodel behandeld kan worden. 
Het goede van dit hoofdstuk is dat er met behulp van het Ontwikkelingsprofiel een helder kader wordt geboden om de grote groep van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis te typeren en een passend klinisch psychotherapeutisch milieu daarbij te beschrijven met de te verwachten overdracht en tegenoverdracht en de te verwachten parallelprocessen. De auteurs benadrukken dat het er steeds om gaat om de kernproblematiek in kaart te brengen en in te delen qua 
ontwikkelingsniveau. Juist op dit punt ontstaan dan ook de vragen. 

In de praktijk blijkt dat er nogal eens sprake is van patiënten die op verschillende niveaus disadaptief functioneren. Soms een beetje van het één en wat meer van het ander, soms weer net andersom. Het blijkt dat het vaak deze mengvormen zijn die in de klinische praktijk veel vragen oproepen en ook aanleiding zijn tot discussies in het team. Patiënten verschillen ook in de mate waarin ze gezonde stukken in hun persoonlijkheid hebben. De auteurs wijzen op het belang hiervan in de behandeling, maar niet duidelijk wordt hoeveel en welke gezonde stukken noodzakelijk zijn voor een geslaagde behandeling. Wellicht waren deze vragen wat meer uit de verf gekomen als de auteurs een aantal uitgewerkte voorbeelden hadden behandeld in hun hoofdstuk. Daarom is dit hoofdstuk een goede aanzet als algemeen kader voor het nadenken over en het opzetten van een kader voor bijvoorbeeld een zorgprogramma voor de verschillende persoonlijkheids stoornissen. Wellicht dat in een volgend druk van het handboek bovengenoemde vragen in een vervolg hoofdstuk kunnen worden uitgewerkt. 

(1) Abraham R.E. (1997), Het ontwikkelingsprofiel. 
Een psychodynamische diagnose van de persoonlijkheid . 
Van Gorcum & Comp. Assen.

Steungevende klinische psychotherapie op psychoanalytische grondslag

Wim de Waard

Inleiding.

Van oorsprong is de klinische psychotherapie niet steungevend. De eerste (psycho)therapeutische gemeenschappen richtten zich op de behandeling van neurotische problematiek en de behandeling was gericht op herstructurering van het karakter. De behandeling had een confronterend karakter, was vaak ontwrichtend om de afweer te ondermijnen en daarmee een opening te maken voor herbeleving van vroegere ervaringen. Overdracht speelde daarbij een belangrijke rol. Termen als non-directief, openleggend, inzichtgevend, ontdekkend kwam men vaak tegen. Bij slagen van de behandeling werd bereikt dat de patiënt (cliënt) minder gespannen was, meer evenwicht in het leven kreeg en meer incasseringsvermogen had. Eigenlijk was genezing het doel van de behandeling en vervolgbehandeling vond dus aanvankelijk ook niet plaats. Om een dergelijke behandeling met succes te kunnen volbrengen moesten de patiënten wel voldoende ik-sterkte hebben. 

In de loop der jaren is hier verandering ingekomen. Met name ik-sterke patiënten konden veelal in dagbehandelingen terecht en er kwam meer behoefte om ook ik-zwakkere patiënten met klinische psychotherapie te behandelen. Vaak werd dan gebruik gemaakt van gedragstherapie in diverse varianten. Meer structuur en steun waren immers noodzakelijk en de psychoanalyse werd in sterke mate gezien als een therapie zonder structuur en zonder steun van de therapeuten. Die opvatting heerst trouwens nog in brede kringen.

Naar aanleiding van een studiedag over dit onderwerp verscheen in 1994 het boek "Steungevende psychotherapie op psychoanalytische basis " onder redactie van Dr. J. J. L. Derksen. Hierin wordt duidelijk gemaakt dat ook met deze behandelvorm structurele, dus essentiële verbetering bereikt kan worden. Met opzet spreek ik niet van genezing. Immers, ook bij de oorspronkelijke klinische psychotherapie behandeling is gebleken dat genezing een te optimistische optie was. In genoemd boek is door Prof. Dr. F.E.R.E.R. de Jonghe, samen met S. Kool en P. M. Rijnierse een hoofdstuk geschreven over de theorievorming van psychoanalytische steungevende psychotherapie. 

Onlangs heeft in Amsterdam onder leiding van Prof. de Jonghe een poliklinisch onderzoek plaats gevonden bij depressieve patiënten waarbij het effect van een antidepressivum vergeleken werd met psychotherapie en met een combinatie van beiden. De psychotherapie daarbij was een steungevende psychoanalytische psychotherapie. 

Mits de indicatie goed gesteld is, is steungevende psychoanalytische klinische psychotherapie goed mogelijk, zowel in de kliniek als in dagbehandeling.
In dit artikel wil ik nader ingaan op een aantal aspecten die hierbij van belang zijn. Eigen ervaringen, opgedaan bij het werken op een dergelijke afdeling, spelen een duidelijke rol. Het ging daarbij om patiënten met een vroege tot zeer vroege stoornis. De afdeling had 12 patiënten. De reden daarvan was simpel. Het gebouw was opgesplitst in afdelingen voor elk 12 patiënten. Al doende bleek echter een kleinere afdeling, iets groter dan een gezin, voor deze therapievorm heel geschikt.

Theorie van de steungevende psychoanalytische psychotherapie.

In het volgende treft u een beperkt aantal opmerkingen over de theorie. In het hierboven genoemde boek onder redactie van Derksen wordt er veel uitgebreider op ingegaan. Zeer de moeite waard om te lezen. In de post klassieke psychoanalytische opvatting is het essentieel om aandacht te geven aan de vroege kindertijd. De invloed van de pre-oedipale en zelfs pre-verbale ontwikkeling op de psyche van de volwassene wordt belangrijk geacht. Afwijkingen ontstaan vooral door stilstanden en disharmonieën in de psychische ontwikkeling en niet zozeer door conflicten tussen ego en id. Men kan deze benadering zien als een theorie die geldt voor ernstiger pathologie zoals vroege stoornissen. Bij een psychotherapeutische methode kan men vier aspecten onderscheiden: de therapeutische relatie, de therapeutische techniek, het therapeutisch proces en het therapeutisch doel. 

Bij de therapeutische relatie kan men vier aspecten onderscheiden: de overdrachtsrelatie, de goede werkrelatie, de realistische relatie en de primaire relatie. De overdracht is een in het heden optredende reactie die geworteld is in het verleden, vaak een geïntensiveerd verleden. Deze overdracht heeft betrekking op het kinderlijke, het oedipale niveau van functioneren, dus niet op het pre-oedipale. 
Een goede werkrelatie is post-oedipaal, heeft te maken met de volwassen aspecten van de patiënt. Ditzelfde geldt voor de realistische relatie.
Voor de steungevende psychoanalytische psychotherapie is de primaire relatie essentieel. In deze primaire relatie worden vroegkinderlijke, dus pre-oedipale affecten en gedragingen opnieuw beleefd. De vroege band tussen moeder en kind wordt herbeleefd (wellicht ook deels de vroege band tussen vader en kind, denk ik dan). Met name worden dus de symbiotische fase en de separatie-individuatiefase herbeleefd. De therapeut vertoont in de beleving van de patiënt gelijkenis met de pre-oedipale moeder. Hij functioneert als een primair object dat begrijpt, anticipeert, opvangt en behoeften bevredigt. De primaire relatie heeft dus te maken met een pre-oedipaal functioneren. In de therapeutische relatie kan de primaire relatie blijken uit een basisvertrouwen in de therapeut, die echter makkelijk kan ontsporen en waarbij soms de patiënt de neiging heeft om de therapeutische relatie stuk te maken. De therapeut dient dit zo mogelijk in goede banen te leiden door het goed toepassen van de juiste therapeutische techniek.

Ook bij de psychoanalytische psychotherapie worden steunende interventies toegepast. Die vormen echter geen hoofdschotel, laat staan een doel. 
Het verschil tussen psychoanalyse en psp kan men als volgt aanduiden: 
De psychoanalyse kent een inzichtgevende techniek met soms steunende aspecten.
De psp kent een steungevende techniek met soms inzichtgevende aspecten. 
De steungevende techniek is dus gebaseerd op de primaire relatie. De postklassieke opvatting houdt in dat een vroeg vastgelopen ontwikkeling bij de volwassene weer op gang gebracht kan worden op grond van het ervaren van adequate steun in de primaire relatie met de therapeut. Steun is alleen steun als hij als steun wordt ervaren. Niet de steun zelf werkt therapeutisch maar de ervaring van het gesteund worden die daardoor wordt opgeroepen. Als door die ervaring verandering optreedt kan men spreken van een structurele verandering door deze psp. En daarmee van een blijvende persoonlijkheidsverandering.
De Jonghe voegt hieraan toe: niet alleen de therapeut, ook de therapeutische setting, bijvoorbeeld een groepssetting of de setting van een therapeutische gemeenschap, kan in hoge mate steungevend zijn in de hier bedoelde betekenis.

Welke ervaringen zijn essentieel voor deze groep van patiënten met vroege stoornissen? In het groeiproces van pre-oedipaal naar oedipaal is mijns inziens het ervaren van (moederlijke) warmte, geborgenheid en het ervaren van een langer durende, diepere positieve band essentieel en later in de behandeling het volbrengen van een positieve separatie, het afscheid nemen van de behandelgroep en de therapeuten. Men dient daarbij te bedenken dat bij een aantal patiënten een disharmonische separatie in de vroege jeugd later in het leven geleid heeft tot een psychotische reactie na een verlating. Je kan dan stellen dat het gaat om een zeer diepe verwonding in de vroege jeugd en dat een separatie in de behandeling met veel zorg dient te worden omkleed. Onder andere zal een "gedwongen "separatie, bijvoorbeeld omdat de behandelafdeling een tijdslimiet kent, een aanzienlijke kans op mislukking hebben.

Aanmelding en indicatie
De patiënten werden in de klinische afdeling opgenomen soms vanuit een opnameafdeling, soms via een ambulante verwijzer rechtstreeks, terwijl het ook meermalen voorkwam dat iemand verwezen was naar de dagbehandeling, maar dat het, gezien de gecompliceerde problematiek, wijs leek om eerst een klinische fase aan te raden. Het stellen van een scherpe indicatie was en is moeilijk. 
Scherpe objectieve criteria zijn er nog niet. Het ontwikkelingsprofiel van prof. Abraham zal in de toekomst wellicht een belangrijke stap in deze richting blijken. 

Indertijd was het vooral belangrijk om inschattingen te maken:
Hoe is het met de motivatie van de betrokkene. 
-  Is hij of zij bereid om een aantal maanden opgenomen te zijn.
- Is hij of zij bereid om over problemen te praten.
- Is hij of zij in staat om over problemen te praten. 
- Hoe is het met het angstniveau; durft hij of zij met personeel en medepatiënten over zijn problemen te praten; lijkt hij of zij in staat om een langduriger en diepere binding met personeel en medepatiënten aan te gaan. 
En bij patiënten die psychotisch geweest zijn:
- Heeft hij of zij met medicatie weer in voldoende mate controle over zichzelf gekregen en wordt de communicatie niet door bijwerkingen vertroebeld.
Wellicht geholpen door een jarenlange ervaring was het toch bijna altijd mogelijk om een redelijk juiste inschatting te maken. In die 7 jaar zijn er 
slechts enkele drop-outs geweest.

De DSM-IV diagnosen helpen weinig om tot een goede taxatie te komen. Bijvoorbeeld wat betreft patiënten met een stemmingsstoornis op as I zijn er met dezelfde classificatie patiënten die beslist niet in aanmerking komen voor klinische psychotherapie en een bescheiden aantal patiënten wel degelijk. Dit geldt ook voor as II. Bijvoorbeeld is de diagnose afhankelijke persoonlijkheid niet maatgevend voor wel of geen klinische psychotherapie. Wellicht ten overvloede zij vermeld dat wij schizofrenie als een contra-indicatie beschouwden.

Wat leeftijd betreft: de jongste was 19 jaar en de oudste 65 jaar. Een wat oudere leeftijd wordt nog al eens als contra-indicatie gezien, maar ik denk dat daarbij vooral gekeken moet worden naar de "psychische mobiliteit". En wat de "ouderen" betreft zij genoemd dat veel vijftigers en ook de patiënt van 65 jaar profijt van de behandeling hebben gehad. 

Om aan te geven dat het soms om zeer ernstige problematiek ging enkele voorbeelden: 
Iemand met herhaalde depressies met nihilistische wanen. Iemand met een borderline stoornis met kortdurende (1 of 2 dagen) psychotische belevingen. Iemand die in een depressieve toestand bijna haar kind van 2 jaar had gedood. Iemand met een langdurige depressie met suïcidegedachten. Iemand die na de eerste bevalling in een prepsychotische toestand man en baby niet meer wilde zien. Iemand die in manische toestand naar het buitenland was afgereisd. Diverse mensen met een ernstige persoonlijkheidsstoornis, waarvan sommigen zeer eenzaam leefden. 

De behandeling
Als de ervaring van het gesteund worden leidt tot een structurele verandering, zal het gesteund worden van het begin af aan op de voorgrond moeten staan. En zal de beleving van het in de steek gelaten voelen vermeden moeten worden. 
Om te beginnen is het essentieel dat de eerste contacten met het personeel en medepatiënten positief verlopen. Dat betekent dat de patiënt al direct weet wie zijn of haar psychotherapeut is en de eerste dag of hooguit de tweede dag het eerste individuele gesprek heeft. En dat het tweede gesprek na enkele dagen plaats heeft en niet "pas "na een week. En dat ook het eerste gesprek met de persoonlijk begeleider (ster) vastgelegd is. Een snelle binding met het personeel is voor de patiënt belangrijk om de binding met de groep aan te durven. De steun van een individuele psychotherapeut en een persoonlijk begeleider is voor de patiënt van belang om zich in de groep te durven manifesteren. Andere belangrijke aspecten zullen in de volgende hoofdstukken nader toegelicht worden. Hier zij vast vermeld dat de separatie, het afscheid bij ontslag ook een heel belangrijke fase is.

De medicatie
In de eerste (psycho) therapeutische gemeenschappen waren psychofarmaca taboe. De patiënten moesten, niet gehinderd door medicijnen, vorderingen in de therapie zien te boeken. Men moet daarbij bedenken dat in die tijd geen post-psychotische patiënten aan deze therapievorm deelnamen. In de loop der jaren is hier geleidelijk verandering in gekomen. Neurotische patiënten, c.q. patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, kwamen meer in dagbehandeling en minder in de kliniek; en geleidelijk kwamen er ook meer post-psychotische patiënten in de klinische psychotherapie. Voor hen is medicatie vaak van essentieel belang, de basis waarop de klinische psychotherapie opgebouwd kan worden. Niet alleen om de mate van angst en spanning te reduceren, maar ook om psychotische ontregeling te voorkómen. Zonder medicatie treedt deze makkelijk op, terwijl met medicatie vaak ook vrij heftige emoties geïncasseerd kunnen worden zonder decompensatie. Het lijkt of door de medicatie de ik-sterkte wordt verhoogd. Ik heb het dan over antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en sommige neuroleptica. Deze neuroleptica sederen minder sterk dan tranquillizers, maar wel veel langer. Tranquillizers werken sterker sederend, maar korter, terwijl ook gewenning en verslaving op de loer ligt. Dreigt iemand toch te decompenseren, bijvoorbeeld omdat door het therapeutisch gebeuren de spanningen te veel oplopen, dan is een tijdelijke verhoging of toevoeging van een anti-psychoticum geboden. 

Naarmate de therapie vordert en daarmee de ik-sterkte toeneemt heeft de patiënt de medicatie als steun minder nodig en kan vaak heel geleidelijk neuroleptische medicatie verminderd worden en soms gestaakt. Het kan daarbij gebeuren dat in de loop van de behandeling het neurolepticum enkele malen tijdelijk verhoogd moet worden voordat de patiënt de zich voordoende emoties op eigen kracht kan incasseren. Stemmingsstabilisatoren zijn blijvend noodzakelijk. Het is al mooi, wanneer die als enige medicatie voldoende zijn. 

Antidepressiva kunnen soms en dan vooral in het laatste deel van de behandeling heel geleidelijk uitgeslopen worden. Vooral de laatste jaren is men steeds terughoudender geworden om antidepressiva te stoppen. Te vaak trad er dan recidief op. Ik denk niet dat we de illusie moeten hebben dat met klinische psychotherapie het antidepressivum wel gestopt kan worden. Wel dat de kans op recidief omlaag gaat. Bovenstaande is een persoonlijke benadering, zoals die in de loop der jaren is gegroeid.

Groepspsychotherapie en individuele psychotherapie
Oorspronkelijk werkte men in de klinische psychotherapie alleen met groepspsychotherapie. Individuele gesprekken werden alleen in uitzonderingssituaties gevoerd. Later werden bij uitzondering enkele individuele psychotherapiegesprekken gehouden, en dan meestal vooraf afgesproken hoeveel, en nog weer later vond dit geleidelijk meer ingang. Dat alle patiënten naast de groepspsychotherapie ook individuele psychotherapie kregen gebeurde zelden of nooit.

Bij onze steunende psychoanalytische klinische psychotherapie hadden alle patiënten zowel groepspsychotherapie als individuele psychotherapie. En het lijkt mij dat dit belangrijk is om hechting en binding aan de psychotherapeut, het overig personeel en de groepsleden tot stand te brengen en te behouden. Om de uniformiteit vast te houden hadden de psycholoog en de psychiater, beiden groepspsychotherapeuten, evenveel patiënten en hadden alle patiënten wekelijks een half uur individuele psychotherapie. De individuele psychotherapie had ook de functie, dat de patiënten leerden praten over emoties en daarbij leerden om hun angst om over emoties te praten te overwinnen. 

De psycholoog en de psychiater deden gezamenlijk de groepspsychotherapie, één maal per week 11/2 uur, zodat voor alle patiënten een vertrouwde psychotherapeut aanwezig was. Het ging tenslotte om zeer zwak gestructureerde patiënten met een zeer hoog angstniveau, die een maximum aan vertrouwelijkheid en veiligheid nodig hadden om zich enigszins bloot te durven geven. Het gebeurde nog al eens dat patiënten in de groep iets vertelden, dat zij eerst in de individuele therapie hadden ingebracht. Wij stimuleerden ook zelf patiënten regelmatig om bepaalde onderwerpen die zij individueel ter sprake brachten ook in de groep in te brengen. Ook kon het gebeuren dat in de groepspsychotherapie patiënt A iets ter sprake bracht en dat ik uit de individuele therapie wist dat patiënt B daar op zou kunnen inhaken. Door in de groep aan patiënt B te vragen of hij (zij) daar iets in herkende gaf ik patiënt B de steun om over de drempel te durven stappen en in de groep over iets te praten waar hij nog niet eerder over had durven praten. Ging patiënt B er niet op in gaan dan liet ik dat zo. 

Het zij hier nogmaals benadrukt dat bij de groeps- en bij de individuele gesprekken centraal stond het tot stand brengen en in stand houden van de "primaire" relatie, het ervaren van warmte, geborgenheid en steun bij het durven praten over heel moeilijke emoties. Zoals in de groep vertellen dat je bijna je kind, waar je zo veel van houdt, hebt vermoord. 

Psychiater en psycholoog
De rol van de psychiater en de psycholoog is, gelet op het voorgaande, gedeeltelijk gelijk. Beiden namen ook deel aan de driemaandelijkse evaluatie. 
De psycholoog leidde verder het sociodrama met assistentie van een der verpleegkundigen. Dit was met de hele groep, 12 patiënten dus.
De psychiater had individueel contact met alle patiënten in verband met de medicatie. Bij verlaging, verhoging of wijziging had hij een kort gesprek met de betrokken patiënt over het hoe en het waarom van de medicatieverandering. En dus niet over de emoties die het evenwicht verstoorden. Dat kon dus per persoon sterk wisselen. Met name bij dreigende decompensatie konden in korte tijd diverse gesprekken noodzakelijk zijn. En hoe eerder ingegrepen werd des te groter was de kans dat het evenwicht snel weer hervonden werd. Het was dan ook zelden nodig dat iemand tijdelijk naar een gesloten afdeling moest. De wetenschap dat er altijd snel ingegrepen werd was ook bevorderend voor het gevoel van veiligheid. 
Bleef de medicatie enkele maanden ongewijzigd dan had de psychiater met die patiënten dus ook geen medicatie gesprek. Overigens bespraken de psycholoog en de psychiater wekelijks het wel en wee van de groep en zo nodig van individuele patiënten.

Het weekprogramma
Het weekprogramma onderscheidde zich niet wezenlijk van wat gebruikelijk is. 
Omdat hechting, binding aan de groep en daarmee het ervaren van een langer durende band met vertrouwde mensen, essentieel was, werden vrijwel alle onderdelen groepsmatig gedaan. De enige individuele onderdelen waren de individuele psychotherapie en de gesprekken met de persoonlijk begeleider (iedere patiënt had een sociotherapeut als persoonlijk begeleider). 

De afdeling telde 12 patiënten. De meeste onderdelen werden als groep van 12 gedaan en sommige als 2 groepen van 6. De volgende onderdelen werden in de huiskamer van de afdeling gedaan: de weekendevaluaties, de 3-maandelijkse evaluaties (waarbij elke week de evaluatie van 1 patiënt plaats vond) en ook de groepspsychotherapie (met de groep van 12 patiënten). Wij moesten een keus maken tussen 1 groep van 12 of 2 van 6. Bij 1 of 2 lege plaatsen zou dat een groep van 5 worden. Mede omdat het een steunende groep betrof kozen wij voor 1 groep. Aanvankelijk was de huiskamer gekozen omdat er geen andere geschikte ruimte te verkrijgen was. Al doende bleek deze huiskamer heel goed bruikbaar, vanwege de vertrouwelijke situatie en de rustige ligging. Iedereen hield zich aan het bordje "niet storen ".

Bij de 3-maandelijkse bespreking werd elke week één van de patiënten in de groep geëvalueerd. De evaluatieverslagen van de patiënt zelf, die van de psychotherapeut en die van de persoonlijk begeleider werden door de betrokken patiënt(e) voorgelezen waarna alle aanwezigen commentaar konden geven. In onze verslagen legden wij de nadruk op de vorderingen, de positieve ontwikkelingen. Vermijdingsgedrag en dergelijke werd door ons gedoseerd benoemd en dan vooral als: probeer de komende maanden aandacht te besteden aan...
Wij benoemden dan met name die moeilijkheden die voor de betrokken patiënt op korte termijn haalbaar leken om aan te pakken.

Bij de groepspsychotherapie kwam het nog al eens voor dat één der patiënten zich voorgenomen had om een bepaald probleem aan te snijden en daarmee direct het gesprek opende. Begon de zitting met stilte dan lieten wij die niet langer dan 3 of 4 minuten voortduren om de spanning niet al te hoog te laten oplopen. Meestal was een zinnetje als "het is kennelijk moeilijk om op gang te komen "of "er zullen toch vast wel problemen zijn " voldoende om het gesprek vlottend te krijgen. Hetzelfde gold voor stiltes in de loop van de zitting. Over het algemeen werd de tijd nuttig besteed en de enkele keer dat men uitweek naar een neutraal onderwerp was het opmerkzaam maken dat dit gebeurde voldoende om het gesprek weer in de gewenste baan te krijgen. 

De non-verbale therapieën waren psychomotore therapie, creatieve therapie beeldend en creatieve therapie drama, de eerste 2 in 1 groep van 12, de laatste in 2 van 6. Elk 1 maal per week. De weekenden waren de patiënten in principe weg van vrijdagmiddag tot zondagavond. Wanneer iemand zich te labiel voelde om weg te gaan kon hij of zij wel blijven of een korter weekend weg gaan. Het gebeurde ook wel dat wij adviseerden om het weekend te blijven of eerder terug te komen of elke dag even op te bellen naar de dienstdoende sociotherapeut. 

Separatieangst en ontslag
De separatiefase vindt vroeg in de ontwikkeling plaats. Is de ontwikkeling vroeg tot zeer vroeg verstoord dan speelt separatieangst een grote rol, soms ook een luxerende rol bij het optreden van een psychose. Bijvoorbeeld: al in oudere leerboeken werd opgemerkt dat een manie vaak optrad na een verlatingssituatie. Maar ook voor sommige andere psychosen, depressies en ernstige persoonlijkheidsstoornissen geldt dit. Het hoeft niet speciaal een daadwerkelijke verlating te zijn, maar het kan ook gaan om een emotionele verlating. In de behandeling dient dit in het oog te worden gehouden en zeker in een steunende psychotherapie dient vermeden te worden dat een (sterk) appel op de verlatingsangst wordt gedaan. Dat kwam bij ons bijvoorbeeld tot uitdrukking in de weekendregeling, waarbij men niet verplicht was om weg te gaan. 

Ook bij het ontslag speelt de separatie een belangrijke rol. Het ontslag van de afdeling is een separatie van een vertrouwde omgeving en de patiënt heeft, als het goed is, een hechte band met de andere patiënten en het personeel. Zou door het ontslag een te sterk appel gedaan worden op de separatieangst dan dreigt een recidief en daarmee een mislukking van het ontslag. Daar het gaat om een vroege stoornis moet men er rekening mee houden dat het ook een langere tijd in beslag zal nemen voordat de patiënt voldoende psychische kracht heeft bereikt om deze separatie met succes te volbrengen. Met het bepalen van een maximale opnameduur zal men hiermee rekening moeten houden. Wij hadden die op 2 jaar gesteld. Enkele patiënten hadden die tijd ook nodig maar de meeste hadden aan 1 tot 1 1/2 jaar voldoende. In 8 jaar tijd is het 2x gebeurd dat een patiënt zich na 2 jaar nog niet sterk genoeg voelde. Wij hebben toen 3 maanden extra tijd uitgetrokken, hetgeen voor hen voldoende was om de separatie te volbrengen. 
Dat wil zeggen, een gedeeltelijke separatie, want zij vervolgden de behandeling in de psychotherapiegroep van de dagbehandeling, waar de non-verbale therapeuten ook werkten en ik de groepspsychotherapeut was. Zij behielden daarmee een aantal voor hun vertrouwde personen. 

Ons beleid was er op gericht dat de separatie zo goed mogelijk volbracht zou worden en ook zo goed mogelijk doorleefd zou worden. Een regel was dan ook dat, als een patiënt zich sterk genoeg voelde om de separatie aan te gaan, hij of zij dit een maand van tevoren aan de groep vertelde. En ook dat dit in die laatste maand voldoende ter sprake kwam. Gebeurde dat niet dan brachten wij dat ter sprake. Gezien het type patiënten was het voor de hand liggend dat na ontslag een verdere behandeling zou plaats vinden. Ruim voordat het ontslag plaats vond moest de patiënt met ons advies gekozen hebben waar de verdere behandeling plaats zou vinden en moest een eerste contact afgesproken zijn. Was dat een enkele keer te lang na het ontslag dan regelde de individuele psychotherapeut één of twee poliklinische contacten om dit te overbruggen.

Transmurale klinische psychotherapie
Zoals gezegd volbrachten de twee eerder genoemde patiënten een gedeeltelijke separatie, want zij vervolgden de behandeling in de psychotherapiegroep van de dagbehandeling, waar de non-verbale therapeuten ook werkten en waar ik de groepspsychotherapeut was. Zij behielden daarmee een aantal voor hun vertrouwde personen. Door deze constructie was het voor sommige andere patiënten mogelijk om eerder de klinische groep te verlaten dan zonder dit mogelijk zou zijn geweest. De separatie is immers gedeeltelijk en roept daarmee minder angst op dan bij een volledige separatie. De patiënt heeft dan vaak eerder de benodigde innerlijke kracht opgebouwd om de volgende behandelfase in te stappen. 

Bij het afronden van de klinische behandeling is het dus belangrijk tijdig na te gaan hoe ingrijpend de separatie, het afscheid is voor die bepaalde patiënt.
De genoemde dagbehandelinggroep had 2 dagen per week therapie en werkte deels volgens dezelfde principes als de klinische groep. Een belangrijk verschil was dat er geen individuele psychotherapie was. Daar de patiënten inmiddels veel stabieler waren geworden waren medicatiegesprekken met de psychiater meestal eenmaal in de 5 à 6 weken. Er was verder de afspraak dat zij de dagen dat zij thuis waren altijd konden opbellen als er zich onverwachtse spanningen voordeden, iets wat niet veel voorkwam.
Vijf dagen bleven er dus over om hun bestaan thuis waar te maken en in een later stadium bezigheden als hobby's en vrijwilligerswerk op te starten. 
De dagbehandeling had geen beperking in de opnameduur maar alle patiënten uit de psychotherapiegroep rondden deze fase van de behandeling binnen de twee jaar dagbehandeling af.

Doordat ik ook op de polikliniek groepspsychotherapie deed was het ook mogelijk dat sommige van deze dagbehandelingpatiënten opnieuw de separatie onvolledig verrichten door weer een volgende behandelfase in te gaan bij de poliklinische groepspsychotherapie.Op deze manier kan een ernstige separatieangst stapsgewijze aangepakt en verminderd worden. Evenals tijdens de dagbehandeling was er tijdens de poliklinische groepspsychotherapie geen individuele psychotherapie. Wel sprak ik de patiënten een maal per 5 a 6 weken voor een kort medicatiegesprek en een recept. Op deze manier is het mogelijk om ook zwak gestructureerde, zeer kwetsbare patiënten met klinische psychotherapie te behandelen en te bereiken dat zij sterker in het leven komen te staan.

Verbetering van de persoonlijkheidsstoornis leidt tot meer ik-sterkte, meer incasseringsvermogen en minder as I decompensaties. Bijvoorbeeld iemand die door de behandeling minder gevoelig is geworden voor verlatingen zal later sommige verlatingen kunnen incasseren zonder opnieuw psychotisch of depressief te worden. Daarbij zal langdurige of permanente medicatie vaak nodig blijven, maar als het aantal opnamen significant vermindert is er al veel bereikt.

Naschrift

De afdeling heeft ongeveer 8 jaar op deze wijze gefunctioneerd. Vrijwel altijd waren alle 12 bedden bezet. Soms was er een kleine wachtlijst. De toestroom was uit een bevolkingsareaal van ongeveer 300.000 inwoners. De komst van een nieuwe directie betekende het einde van de afdeling. De afdeling paste niet in het nieuwe beleid. Een bekend geluid. Ik denk dat behalve de financiën ook de vloedgolf van de directieve therapieën veroorzaakt heeft dat de klinische psychotherapie in het nauw is gekomen. 

Ik breng hier in herinnering dat prof. Schene (zie het Bulletin van Maart 1999) in zijn promotieonderzoek heeft aangetoond dat een klinische behandeling niet duurder is dan een dagbehandeling, omdat een dagbehandeling langer duurt bij gelijk effect. Nu het langzamerhand duidelijk wordt dat de directieve therapieën ook hun beperkingen hebben en de financiën iets ruimer lijken te worden dagen er voor de klinische psychotherapie wellicht weer meer kansen. Ook al omdat er in de klinische psychotherapie veel meer differentiatie is gekomen. 

En dan zouden de patiënten die de meeste baat hebben bij een klinische psychotherapie behandeling en die het een aantal jaren hebben moeten doen met een therapie die voor hen minder geschikt is, weer meer kans krijgen op een significante verbetering in hun levensmogelijkheden.

Wim de Waard.

De Effectiviteit van psychotherapie bij cliënten met een persoonlijkheidsstoornis

Wubbo Scholte

(Een Review van twee artikelen en enige opmerkingen over de hobbels bij research.)

Is psychotherapie effectief en is het ook effectief bij cliënten met een persoonlijkheidsstoornis. Kan therapie bij deze groep ook kort en snel? Welke methode is dan het meest effectief? Is klinische psychotherapie effectief, en zo ja voor welke doelgroep en is het effectiever dan ambulante psychotherapie?
Veel vragen die (in principe) beantwoord kunnen worden door research.
Nu komt de gemiddelde psychotherapeut er niet echt aan toe om dergelijk onderzoek te lezen. Handig zijn daarom de overzichtsartikelen op dit gebied. Recentelijk ben ik twee artikelen tegen gekomen die een deel van deze vragen beantwoorden. Het betreft een artikel van Perry, Banon en Ianno (1999) en een artikel van Bateman en Fonagy (2000). In een tijd waarin we als psychotherapeuten steeds meer moeten verantwoorden waarom we doen wat we doen op basis van onderbouwde kennis is het nuttig van de inhoud van deze artikelen kennis te nemen.

Perry c.s. geven een overzicht van vijftien effectstudies en zij berekenden het gemiddelde effect van de behandelingen die werden gerapporteerd in deze studies. De aard en de methode van de behandelingen waren heterogeen. Er waren zowel studies naar het effect van psychodynamische als cognitieve therapie en naar meer steunende vormen van psychotherapie. Uit hun overzicht en berekening blijkt dat zowel uit zelfobservatiescores van cliënten als uit observatiescores van therapeuten duidelijk wordt dat psychotherapie effectiever is dan niets doen en dat een psychotherapeutische behandeling effectiever is dan ' therapy as usually '.
Uit hun overzicht blijkt dat per jaar therapie 25,8 % van de patiënten niet meer aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis voldoet, tegenover 3,7% per jaar voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis die geen psychotherapie hebben. Uiteindelijk bereikt 52% van de behandelde patiënten na een gemiddelde behandeling van 1,3 jaar deze toestand, namelijk van niet meer voldoen aan de criteria van een diagnose op As II. 

Perrry c.s. hebben de indruk dat effecten die gezien worden bij kortdurende vormen van behandeling vooral veranderingen van 'state' factoren zijn en geen veranderingen van 'traits'. Zij komen tot deze indruk omdat vooral de zelfbeoordelingschalen in eerste instantie zeer grote verbeteringen laten zien, maar bij follow-up vooral bij kortdurende vormen van behandeling weer snel terugzakken. Niet duidelijk wordt uit dit overzicht welke vorm van behandeling bij welke vorm van persoonlijkheidsstoornis effectiever is. Wel wordt duidelijk uit dit overzicht dat over het algemeen de psychotherapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen een zaak van lange adem is.

Bateman en Fonagy (2000) hebben eveneens een overzicht gegeven van effectstudies van psychotherapie bij cliënten met een persoonlijkheidsstoornis. Zij hebben een aantal studies beoordeeld waarbij zowel klinische, dagklinische als ambulante vormen van behandeling zijn onderzocht. Ook zij komen tot de conclusie dat alle vormen van psychotherapie effectief zijn ongeacht de setting waarin de behandeling plaatsvindt. In maar één studie vonden ze een aanwijzing van de superioriteit van één vorm van behandeling boven een andere vorm, maar onvoldoende gegevens waren aanwezig over de vraag of de groepen wel voldoende vergelijkbaar waren. Hun indruk is dat klinische psychotherapie vooral aangewezen is voor de zwaardere groepen patiënten zoals wanneer er sprake is van middelen misbruik, ernstige suïcidaliteit, een delictgeschiedenis, een destructieve vorm van leven waarbij dit ingebed is in de persoonlijkheid, problemen met de realiteitstoetsing, mislukking van eerdere kortere opnames en ambulante vormen van behandeling. 

Moeite bij onderzoek
Bij het beoordelen van onderzoek blijken er diverse problemen op te duiken. Zo worden de diagnoses volgens verschillende systemen weergegeven zoals op basis van DSM-IV of ICD-10. Een ander groot probleem is dat het herstel van een persoonlijkheidsstoornis door verbetering van symptomen, een artefact kan zijn dat meer met verbeteren van As I problematiek te maken heeft. Een andere bedreiging voor effectiviteitonderzoek is dat er wel een goed design is, een goede populatie beschrijving en een nauwkeurige beschrijving van de interventies maar dat de generaliseerbaarheid daardoor vaak minimaal is. 

Margison c.s (2000) bevelen bij onderzoek het gebruik van 'case formulation' aan waarin beschreven wordt wat bijvoorbeeld onder het verkrijgen van inzicht wordt verstaan, of wat de uitleg is over de grondprincipes van de therapie. Deze techniek is afkomstig van Luborsky (1984) die geprobeerd heeft een psychotherapie technologie te formuleren waarin hij voor de psychodynamische psychotherapie een gedetailleerde handleiding van technieken en meetprocedures heeft beschreven zodat de methode zowel voor opleidingen en onderzoek is te gebruiken als ook voor ervaren therapeuten die de kwaliteit van hun handelen willen toetsen en verbeteren.

Deze beschrijving is verschillend voor elke vorm van therapie en vervolgens kan gemeten worden in welke mate een therapeut zich aan de methode heeft gehouden en er in bekwaam is. Een onderdeel hiervan is het per sessie formuleren van de doelstelling en het focus en het meten of de doelstelling gehaald is en of het gelukt is bij het focus te komen. Dit kan vervolgens gerelateerd worden aan de wijze waarop de cliënt de sessie en de hele therapie heeft ervaren en hoe hij zijn eigen veranderingen door de therapie meet en hoe observatoren de effecten beoordelen. 
Daarnaast zijn er de algemene factoren die voor alle vormen van therapie gelden. Die beschrijven de mate van steun, communicatiestijl, warmte, contact, empathie en de mate van directiviteit. Wat aansluit bij de bevinding dat de beste predictie van therapie-effect de kwaliteit van de therapeutische relatie is.

Conclusies
We weten dat psychotherapie werkt. Waarschijnlijk helpt psychotherapie ook bij het overwinnen van een persoonlijkheidsstoornis. We weten nog maar weinig met zekerheid over de vraag welke vorm van therapie en met welke duur (waarschijnlijk lang) voor welke stoornis werkt. Bij verdere uitwerking van 'case formulation' research komen er mogelijkheden om wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit en de specificiteit van de verschillende soorten van psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen te combineren met kwaliteitsonderzoek en met doelmatigheidsonderzoek. Want dan zijn er nauwkeurig omschreven programma's met meetinstrumenten waardoor er ook mogelijkheden ontstaan voor programmavergelijking. 

Het is goed als ook voor de klinische psychotherapie er verdere uitgewerkte case 'formulations' komen waarbij ook geprobeerd wordt recht te doen aan het eigene van de diverse soorten klinische psychotherapie, zoals bijvoorbeeld het multidisciplinair werken. 

Wubbo Scholte.

Literatuur

- Batemen Anthony W. and Fonagy Peter: Effectiveness of psychotherapeutic treament of personality disorder. In British Journal of Psychiatry 2000, 177: 138-143. 
- Luborsky L. : Principles of psychoanalytic psychotherapy. Basic Books 1984.
- Margison Frank R. , Barkham Michael, Evans Chris, McGratch Graeme, Audin Kerry, Connel Janice. Measurement and Psychotherapy. In British Journal of Psychiatry 2000, 177:123-130. 
- Perry J. Christopher, Elisabeth Banon and Floriana Ianno: Effectiveness of Psychotherapy for Personality Disorders. In American Journal of Psychiatry 156: 9 sept 1999.

Aandacht voor ....

Medisch contact
In het nummer van 15 September 2000 staat een interview met de verslavingsarts Romeo Ashruf. Hij zegt onder andere: maar kijk nu eens naar cannabis, een middel dat veel minder onschuldig is dan we aanvankelijk dachten. Per week doe ik minstens 2 intakes van cannabisverslaafden. Vijf jaar geleden was dat een zeldzaamheid. En verder: ik zie een toenemend aantal jongvolwassenen tussen 18 en 25 jaar die al een reeks van jaren blowen en die zich daardoor maatschappelijk hebben afgezonderd. In de koffieshop zitten ze er bij als een alcoholist in het café: eenzaam, ook als ze in het gezelschap van anderen verkeren. Zij vormen een buitengewoon moeilijk behandelbare groep. Vooral omdat hun geestelijke ontwikkeling is blijven stilstaan. Die mensen laten we allemaal opnemen in een therapeutische gemeenschap. Als er geen psychiatrische beelden bijkomen en ze zijn welwillend kan dat goede resultaten opleveren.

Tijdschrift voor Psychotherapie
In het nummer van Juli 2000 staat een artikel van M. M. Thunnissen, H. J. Duivenvoorden en Prof. R. W. Trijsburg, getiteld: Hoe verder? Ervaringen van patiënten na kortdurende klinische psychotherapie.Hoewel veel patiënten na deze therapie een significante verbetering tonen is er toch een groot percentage dat grote moeite heeft bij de maatschappelijke herintreding. Ook zijn er velen die weer hulp zoeken bij de GGZ. Middels interviews bij 14 patiënten 4 jaar na hun ontslag werd getracht meer duidelijkheid in dit probleem te krijgen. Er werden met name patiënten uitgekozen van wie bekend was dat zij na de KKP- behandeling opnieuw hulp hadden gezocht. Van de 14 hadden er 12 kortere of langere tijd na ontslag weer behandeling gezocht, 11 ambulant en 1 in dagbehandeling. 
Behalve de 14 patiënten zelf werden ook 14 belangrijke "anderen " geïnterviewd en de psychotherapeuten.

Alle 14 patiënten waren bij het ontslag duidelijk beter dan vóór de opname en 4 jaar na ontslag even goed als bij het ontslag. Allen hadden één of meer perioden van verslechtering gehad gekoppeld aan de overgang van kliniek naar huis, problemen op het werk of het verbreken van een relatie. 10 patiënten vonden de overgang van kliniek naar huis erg moeilijk en te abrupt. Zowel zijzelf als de omgevende mensen hadden grote moeite met de veranderingen in de patiënt. 
De 14 patiënten hadden tezamen 34 ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt in 4 jaar, sommigen één, anderen meerdere [ 26 van de 34 gebeurtenissen hadden mijns inziens een verlatingsaspect zoals verhuizing, werkverandering, ernstige ziekte; de Waard ]. 6 van de 14 patiënten waren vóór de opname werkeloos of in de WAO. 4 van de 6 waren na ontslag weer aan het werk gekomen!! 
9 van de 14 patiënten hadden nabehandeling willen hebben en dan vooral begeleiding bij concrete zaken. Relatief veel patiënten brengen na ontslag verandering aan in relaties en werk. Zij zouden een vervolgbehandeling daarbij verwelkomen.

In de Viersprong zijn nu twee wijzen van nabehandeling na de KKP begonnen.
Eén houdt in 6 thema bijeenkomsten en de ander houdt in 2 terugkomdagen 3 en 9 maanden na ontslag. In een vervolgonderzoek zal het effect worden vergeleken.
Uiteraard ging het hier om een selectie van patiënten van wie bekend was dat zij opnieuw hulp hadden gezocht. Het SWOPG rapport van 1999 vermeldt dat van alle patiënten, in een KKP behandeld, vóór de opname 90 % professionele hulp kreeg en een jaar na ontslag 50 %. 

Tijdschrift voor Psychiatrie
Het nummer van September 2000 is in zijn geheel gewijd aan psychoanalyse en psychiatrie. In een zevental artikelen wordt ingegaan op de verhouding tussen psychoanalyse en psychiatrie.

Prof. Dr. W. van Tilburg: Psychoanalyse en psychiatrie.
Nadat de psychoanalyse in de loop der jaren in de psychiatrie is gemarginaliseerd is er de laatste tijd enige kentering. Kortdurende psychoanalytische therapievormen worden ontwikkeld. De validiteit van basisconcepten blijkt in overeenstemming met onderzoeksresultaten van meer fundamentele wetenschappen. De toekomst van de relatie tussen psychoanalyse en psychiatrie kan positief zijn als men blijft streven naar voortschrijdende wetenschappelijke onderbouwing.

G. Pieters: Psychoanalyse en evidence-based psychiatrie.
Sinds enige tijd wordt er voor gepleit om de principes van evidence-based geneeskunde toe te passen op de geestelijke gezondheidszorg. Uit psychoanalytische hoek is daar sterke kritiek op, onder andere door Perron en Fonagy verwoord. Omgekeerd is er ook kritiek van uit de evidence-based psychiatrie op de psychoanalyse. Een toenadering tussen de twee is in ontwikkeling. Holmes beschrijft een verandering in doelstelling van radicale persoonlijkheidsverandering naar beperkte verschuivingen in psychisch evenwicht. Bij psychoanalytici groeit het inzicht dat effectonderzoek onontbeerlijk is. Een aantal psychotherapeutische benaderingen is wetenschappelijk goed onderbouwd, waarbij hun effectiviteit is aangetoond. Ook is de vraag of een evidence-based benadering de zorg voor patiënten verbetert nog onbeantwoord. Wetenschappelijke kennis is altijd voorlopig en meestal voorwaardelijk. Bescheidenheid van beide kanten is noodzakelijk.

R. Vermote: Psychoanalytische en psychiatrische diagnostiek bij persoonlijkheidsstoornissen. Hij beschrijft bij de psychoanalytische diagnostiek 4 richtingen: 
Ten eerste Freud; 
Ten tweede Mahler, Klein en Kernberg; 
Ten derde Winnicoot, Bowlby, Fairbairn en Kohut (het ontstaan van een dragende basale ervaring); 
Ten vierde Bion, Bick, Vermote en Tustin (het symboliseren, 'denken van affecten', nu ook mentaliseren genoemd). 
Integratie van deze 4 richtingen maakt het mogelijk om de DSM-IV categorieën te plaatsen op het psychoanalytisch beschreven spectrum tussen neurose en psychose, dus volgens het intrapsychisch functioneren. Deze transpositie toont de psychoanalyticus de verschillende verschijningsvormen van de onderliggende dynamiek en psychiatrisch wordt een diepteperspectief toegevoegd aan de beschrijvende categorieën door aan te geven welke dynamiek onder het uiterlijk beschreven gedrag schuil kan gaan. Kernberg stelt dat de hele groep van persoonlijkheidsstoornissen van de DSM-IV beantwoordt aan zijn borderline persoonlijkheidsorganisatie met uitzondering van de obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis. 

Bij de neurotische groep is er een goede reality-testing en een goed mentaliseren. De symptomen kunnen door verdringing en intrapsychisch conflict worden verklaard. Hier vallen onder:
De obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis.
De hysterische persoonlijkheidsstoornis, die niet in de DSM voorkomt, dezelfde uiterlijke kenmerken heeft als de theatrale persoonlijkheid, maar een andere onderliggende dynamiek.
De depressieve persoonlijkheidsstoornis zit in de DSM als een onderzoekscategorie.
Bij de groep tussen neurose en psychose horen:
a. die stoornissen die dicht tegen de neurose aan liggen. Bij hen is de reality testing en het mentaliseren nog vrij goed, maar het tekort in de basale laag is duidelijk. Hier onder vallen:
De afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.
De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis
De narcistische persoonlijkheidsstoornis volgens Kohut, niet in de DSM

b. die stoornissen die tot de middengroep horen. Bij hen is de reality testing gestoord , er is meer splijting, een gering mentaliseren en een groot gebrek in de basale laag. Bij de beschrijving lijkt de stoornis van boven naar beneden toe te nemen. Hier onder vallen:
De borderline persoonlijkheidsstoornis.
De schizoide persoonlijkheidsstoornis.
De theatrale persoonlijkheidsstoornis.
De narcistische persoonlijkheidsstoornis volgens Kernberg.
De narcistische persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-IV.
De paranoide persoonlijkheidsstoornis.
De antisociale persoonlijkheidsstoornis.

c. verwant aan de psychose is:
De schizotypale persoonlijkheidsstoornis.
Er is sterke splijting tot aan fragmentatie toe en er zijn denkstoornissen

In het volgende Bulletin de andere artikelen over psychoanalyse en psychiatrie.