VKP-Bulletin 21 April 2004

Redactioneel

7 November 2003 was de studiedag 'Klinische Psychotherapie in progressie'. In het vorige Bulletin stond de lezing die Clemens Janzing daar hield. In dit nummer de lezingen van Anne van den Berg over forensische psychiatrie en van Ceysen over psychiatrie en verslaving, beiden uiteraard in relatie tot klinische psychotherapie.

25 September heb ik weer een pittige rit naar Pittem gereden. Heb ik tegelijk de Westerscheldetunnel aanschouwd en daarmee de file bij Antwerpen ontlopen. 
In de kliniek St.-Jozef, Centrum voor Psychiatrie en Psychotherapie, was een interessante studiedag over wetenschap en klinische psychotherapie. Net als op sommige plaatsen in Nederland, maar niet overal, vindt men daar dus dat psychiatrie en psychotherapie bij elkaar horen. Ook in België is het aantonen dat klinische psychotherapie effectief is actueel. Men is daar bezig met een groot onderzoek en Vermote gaf er in zijn boeiende lezing blijk van dat men dit onderzoek grondig voorbereidde. Wellicht kunnen wij te zijner tijd in Nederland profiteren van de uitslag van dit onderzoek wanneer er weer met de overheid onderhandeld moet worden. En wellicht ook met dat deel van psychiatrisch Nederland dat sceptisch staat ten opzichte van (klinische) psychotherapie. 
In het volgende Bulletin volgen de andere lezingen van die studiedag.

25 Maart vond een belangrijke ledenvergadering plaats van de NVGP. Belangrijk omdat de NVGP bezig is met een aanzienlijke koerswijziging. Daaraan vooraf was er een minisymposium en in Aandacht voor…. wordt hier aandacht aan besteed.

Kort geleden is het Handboek Korte dynamische groepspsychotherapie van Tom Berk verschenen. De uitgever stuurde mij een exemplaar van het boek met het verzoek dat het boek in ons Bulletin zou worden gerecenseerd. Wie zou die recensie willen schrijven. Voor het geval iemand zich bij onze ALV hiervoor aanmeldt zal ik het boek meenemen. Het Handboek voor Milieu- therapie deel 2 zou ook gerecenseerd moeten worden, vind ik en wie zou dat willen doen. En eigenlijk verdient het boek van Hinshelwood ook een recensie. 

En tenslotte, Komt naar de ALV van de VKP op Maandag 19 April, want ook daar zal het onder andere gaan over belangrijke koerswijzigingen.

Wim de Waard.

Van het bestuur

"Stel dat er sprake is van een parallelproces tussen wat er nu in ons team gebeurt en wat er zich bij cliënten afspeelt, waar gaat het dan over? “ (Marijke Arendsen Hein – Handboek voor groepspsychotherapie aug. ’98).
Bovenstaande uitspraak trof ik aan terwijl ik een stuk over tegenoverdracht aan het voor bereiden was. Het bestuur heeft zich de afgelopen tijd geplaatst gezien voor problemen met de secretariële ondersteuning, het teruglopende leden- aantal en de zoektocht naar samenwerking met aanverwante verenigingen. 
Na het verbreken van de moeizame samenwerking tussen het huidige bestuur en het verenigingssecretariaat bleek dat de opvolging niet zo soepel verliep als verondersteld was. Hoewel momenteel een oplossing is gevonden, heeft het zich voorgedaan dat het bestuur stond te vouwen, knippen en plakken en zich soms geen raad wist met de administratieve wanorde. De beslissing leek even als een boemerang te werken. Het kostte in elk geval veel tijd en energie. 
Het ledenaantal loopt wat terug en onze zorg is tweeërlei. In de eerste plaats (zoekend naar de reden waarom een aantal praktiserende klinische therapeuten geen lid zijn) de vraag: “hebben wij wel voldoende te bieden aan leden?” In de tweede plaats het besef dat een steeds kleiner wordende vereniging steeds minder in de melk te brokkelen heeft en wellicht op een gegeven moment over het hoofd gezien wordt bij het proces van vakinhoudelijke ontwikkeling.
Met het voorgaande punt heeft deels de het plan te maken om aansluiting en samenwerking te zoeken met andere (psycho)therapieverenigingen. Tevens zal een kruisbestuiving van visies en ideeën een positieve bijdrage kunnen leveren, terwijl ook gewaakt dient te worden voor het behoud van het unieke domein van de vereniging, namelijk de klinische psychotherapie.
In het werkveld zelf bruist en borrelt het van veranderingen, reorganisaties en het invoeren van nieuwe methodieken. Zorgprogramma’s, diagnose-behandel- combinaties (DCB) en protocollair werken zorgen voor veel onrust onder de in de instellingen werkende psychotherapeuten. 
Terugkerend naar de stelling van Arendsen – Hein ('Waar gaat het parallel- proces over?') gaat het hierbij om een veelvoud aan tegenstrijdige gevoelens en processen. Er is het verlangen ‘er bij te willen horen’ en tegelijkertijd niet te willen ondergaan in de grijze massa. Het gevoel het allemaal zelf te willen doen en (bijna) van een koude kermis terug te komen. Samenwerken met anderen terwijl ook het eigen geluid gehoord wil worden. Het gevoel niet mee te tellen en daarnaast zelf vinden een zinvolle bijdrage te kunnen hebben. 
Deze aspecten zijn allemaal zulke herkenbare zaken die wij dagelijks in de praktijk met onze cliënten tegen komen. Misschien kunnen wij iets van hen leren in het oplossen van onze eigen problemen.

Paul Deege.

Valkuilen in de forensische psychiatrie

Lezing door A. van den Berg, psycholoog/psychotherapeut; hoofd binnen de kliniek Groot Batelaar, onderdeel van de forensische GGZ voor Jeugd en Volwassenen te Lunteren.

Door in de titel te spreken over valkuilen breng ik het geweldskarakter dat bij uitstek in de forensische psychiatrie aanwezig is naar voren. Kortgeleden ben ik daarin ruw op de feiten gedrukt vanwege een ernstig dodelijk incident in de kliniek waar ik werk. Valkuilen werden en worden nog gebruikt om mensen plotseling in een gecamoufleerd gat te laten vallen zodat ze overmeesterd kunnen worden. Veel forensische patiënten zijn daar goed in. Maar ook de maatschappij en de politiek kunnen valkuilen voor de forensische psychiatrie graven. Forensische instellingen dienen daar alert op te zijn. 
Het belangrijkste doel van de lezing is dan ook de valkuilen op tijd te herkennen zodat we er zelf niet in vallen al dan niet dan nadat we er zelf een gegraven hebben.
Overigens zal veel van de valkuilproblematiek ook in de gewone psychiatrie waar te nemen zijn maar dan minder pregnant.

A. De centrale opgave in de forensische psychiatrie
De vroegere directeur van de Pompestichting Han Blankstein spreekt in een interessante lezing tijdens het 18e internationale congres on Law and Mental Health over de opgave van forensisch psychiatrische ziekenhuizen om de juiste balans te vinden tussen veiligheidstaken en onze empathie met de behoeftes van de patiënten. Als een onderdeel van die balans wordt door Blankstein gezien de mate van afstand naar de maatschappij en de mate van permeabiliteit naar de maatschappij. 
Hoewel deze lezing pas 10 jaar geleden is gehouden is de visie en de taal binnen de TBS inmiddels sterk veranderd. Nu wordt bij de opgaven in de TBS beveiliging als eerste genoemd. Zie hiervoor het meerjarenbeleidsplan 2002-2006 van de sectordirectie TBS. Deze koerswijziging is des te sterker naar voren gekomen na de mislukte vrijage van de TBS met de GGZ in het jaar 2001. Zie ook het ingezonden stuk van de toenmalige geneesheer directeur Marijke Drost in de Volkskrant*.
Velen pleiten er de laatste tijd voor, waaronder Corine de Ruiter, hoogleraar forensische psychologie, dat als er sprake is van behandeling deze primair gericht dient te zijn op het verminderen van het risico tot delictherhaling en dat geldt niet alleen voor de TBS. Blankstein betoogt in zijn lezing dat het uiteindelijke doel van behandeling ligt in het op een verantwoorde manier met ontslag gaan van de TBS patiënt. Daar is men de laatste jaren gedeeltelijk op teruggekomen door het realiseren van long-stay afdelingen op het terrein van de TBS instellingen. In de visie In de visie van de forensische psychiatrie is een duidelijke hiërarchie ontstaan tussen beveiliging op de eerste plaats en behandeling op de tweede plaats. In het doel van de behandeling/begeleiding/verpleging komt delictpreventie, beveiliging van de maatschappij, op de eerste plaats en resocialisatie op de tweede plaats. 

Ik vraag mij af of door de druk vanuit de maatschappij en de politiek, zoals acties tegen zinloos geweld en het najagen van de illusie van een risicovrije maatschappij de balans tussen de taak van Justitie en de taak van gezondheidszorg in de forensische psychiatrie niet uit evenwicht is geraakt.
Verder vraag ik mij af of de druk om korter te behandelen of te verblijven in de forensische psychiatrie niet haaks staat op de eis om meer beveiliging van de maatschappij. Hierdoor ontstaat er een tweedeling in de forensische psychiatrie tussen kansrijke en kansarme patiënten, met het risico dat de groep van kansarme patiënten zal toenemen. Deze kansarme groep dreigt te verdwijnen in beveiligde woonvormen als de long-stay afdelingen.

De disbalans in denken tussen zorg en beveiliging (ik begrijp dat de hoofdinspecteur voor de Geestelijke Volksgezondheid, de heer Lucieer in zijn pas uitgebrachte inspectierapport daar wat optimistischer over is) doet de forensische psychiatrie grijpen naar instrumenten die gericht zijn op controle zoals de risicotaxatie instrumenten. Het boze moet buiten- gesloten en gecontroleerd worden. Zo worden de patiënten meer object dan subject. 
De forensische zorg wordt met deze tot object makende benadering een getrouwe afspiegeling van de recente politieke en maatschappelijke ontwikkelingen terwijl zij een eigen patiëntvriendelijk geluid dient te geven voor het aanpakken en managen van de criminaliteit in de maatschappij. 

Het onderzoeksinstrument risicotaxatie was in eerste instantie opgezet als een wetenschappelijk gefundeerd instrument om in de Pro Justitia rapportage de mate van gevaar van de patiënt duidelijk te krijgen. Momenteel is de risicotaxatie ook een sturingsinstrument in de behandeling van de forensische patiënten geworden als begin-, tussen- en eindmeting. Als checklist waarin de dynamische behandelfactoren betrokken worden, iets waarvoor Peter van Panhuis in een congres vorige week pleitte in het kader van risicomanagement Door de objectivering in de forensische psychiatrie, de nadruk op veiligheid en op verkorting van de behandeling dreigt de forensische psychiatrie eerder een productmachine te worden die volgens bepaalde protocollen, procedures en programma’s werkt. 
verdiepen in de dynamiek van de pathologie van de forensische patiënten. Dan is er pas een goed evenwicht te vinden tussen de taken van beveiliging en behandeling, waar Blankstein over sprak. 
Conclusie mijnerzijds is de valkuil dat de forensische psychiatrie teveel meegaat in de druk van de politiek en maatschappij. Deze valkuil is te vermijden als de verschillende rollen en de daarbij passende houding en instrumenten in de forensische psychiatrie goed onderscheiden worden.

B. Vijf rollen
Er zijn verschillende rollen te onderscheiden, namelijk die van behandelen, begeleiden en verplegen, die van beveiligen zowel intern als extern, die van psychologisch/psychiatrisch/milieuonderzoeken ten behoeve van de behandeling, die van rapportage aan justitie voor, tijdens en aan het eind van de behandeling en de rol van research verbonden aan de forensisch psychiatrische instelling. Die rollen moeten niet door elkaar heen lopen en zij vragen om verschillende houdingen en een duidelijke positionering. 

Zo zal de rol van behandelaar niet verenigd moeten zijn in dezelfde persoon als die van rapporteur Pro Justitia ten behoeve van dezelfde patiënt. Dat wil zeggen een vertrouwensrelatie aangaan versus beoordelen. Als we kijken naar de nieuwe risicotaxatie-instrumenten als de HCR 20 lopen de rollen van behandelaars en rapporteurs door elkaar omdat men niet alleen historische gegevens maar ook dynamische behandelfactoren in het taxatie-instrument heeft verwerkt. 

Ook die van researcher mag niet samengaan met die van behandelaar. Zo is het wetenschappelijk onderzoeken van je eigen behandelmethode ook niet aan te raden. Objectiviteit versus subjectiviteit is moeilijk te verenigen. Ik zie vele onderzoekspublicaties van therapeuten die uiteindelijk de eigen behandelmethodiek als effectief en soms zelfs als de beste naar voren laten komen. Dat geldt voor alle therapeutische stromingen. Recentelijk hoorde ik van een onderzoek naar de behandeling van borderliners terwijl er geen goede controlegroep aanwezig was en er geen long-term follow-up studie gedaan is. Maar de behandelmethode werd als effectief aangeprezen. 
Het wetenschappelijk onderzoek staat nog in de kinderschoenen als het gaat om effectiviteit van behandeling en zeker als het gaat in relatie tot andere behandelingen. Is de belangrijkste factor niet nog steeds de behandelrelatie? 
Onderzoekers van een Engels onderzoek komen zelf uit bij de therapeutische gemeenschap als de meest effectieve. Maar de meeste onderzoekers komen zelf uit die stroming. Wel is vermeldenswaardig dat het effectonderzoek bij de therapeutische gemeenschappen zowel in Engeland als in Nederland, zie het STEP onderzoek (25 jaar), een lange geschiedenis kent. 

Toch heeft de forensische psychiatrie de verschillende functionarissen in hun rollen zeer nodig om de kwaliteit van de behandeling te verhogen. Het productieve samenspel tussen de rollen zal gevonden moeten worden. Om dit te optimaliseren is een kritische kijk naar de rollen en belangenverstrengeling noodzakelijk. Valkuil hierin is dat op basis van het primaat van de beveiliging de risicotaxatie de behandeling en de resocialisatie teveel gaat bepalen en daarmee een goede behandel- uitkomst gaat belemmeren. Er komt makkelijk een vals positieve uitslag.
Ik werk hier verder niet uit de kwestie welke positie de BIG erkende psychiaters, klinisch psychologen en psychotherapeuten hebben voor wat betreft hun behandelingsrol naar patiënten op basis van hun beroepscode en het primaat van veiligheid. Zou de beroepscode niet haaks kunnen staan op het primaat van veiligheid?

Tot nu toe heb ik de valkuilen aangegeven die er kunnen optreden onder invloed van krachten van buiten af op de forensische psychiatrie. Er zijn ook krachten van binnen uit die valkuilen kunnen veroorzaken

C. De invloed van de forensisch psychiatrische patiëntengroep op de behandelaars*
In het rapport van de Inspectie dat ik al eerder noemde staat bij de passage over supervisie voor medewerkers dat de kans op ontwrichting van het therapeutische milieu en/of het behandelteam groot is vanwege de ernstige en/of complexe persoonlijkheidsstoornissen. Patiënten met dergelijke stoornissen hanteren namelijk omgangsstrategieën die erop gericht zijn om (vaak ten koste van anderen) het eigen beperkte zelfgevoel te handhaven teneinde eigen angsten de baas te blijven. Om die effecten beter te kunnen begrijpen wil ik verder ingaan op de psychopathologie van de patiënten.

Jos van Emmerik heeft vanuit het toenmalige Meijersinstituut, het selectie-instituut, de TBS patiëntenstroom in kaart gebracht waaruit gelezen kan worden dat bij 80% van de TBS gestelden een persoonlijkheidsstoornis conform as 2 van DSM IV is vastgesteld. Van de 80% werd 35% in cluster B geclassificeerd en 45% als NAO (Niet Anders Omschreven). Als we uitgaan van cluster B en in het bijzonder de narcistische, borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis, hebben we het over zeer vroege stoornissen in de persoonlijkheids- ontwikkeling. Stoornissen waarbij het zelfbeeld fragiel en primitief is en met behulp van overlevingsgedrag overeind wordt gehouden. Veelal wordt daarbij gebruik gemaakt van primitieve afweermechanismen zoals projectieve identificatie, splitsen en externaliseren. Een voorbeeld vanuit kliniek Groot Batelaar:
Brian, 19 jaar oud, is veroordeeld vanwege enkele (bank)overvallen. Hij heeft van jongs af aan veel agressie in zijn gezin van herkomst meegemaakt. Zijn vader, alcoholist, mishandelde zijn moeder, en moeder mishandelde Brian. Vader pleegde zelfmoord door van de flat af te springen toen Brian negen jaar oud was. Vanaf zijn 12e jaar begon hij te blowen, te spijbelen en in te breken. Van kleine delicten kwamen grote delicten. In de kliniek moest hij afkicken van het hasjgebruik dat hij in de gevangenis had gecontinueerd. Hij koesterde een groot wantrouwen naar de behandelaars, durfde hen soms amper aan te kijken. Andere keren stelde hij zich zeer brutaal op. Had steeds het idee dat er een politieauto om de hoek van de kliniek stond om hem op te halen. Was rusteloos, sliep slecht en pleegde kleine vernielingen in de kliniek.

Het effect van deze persoonlijkheidsstoornissen op de interactie en groepsvorming tussen patiënten is groot. De patiënten gaan met elkaar om vanuit een rigide en fragiel zelfbeeld gevuld met talloze vijandbeelden. Gevoelens van onrust en agressie zijn sterk. Onderling moeten de patiënten heftige gevoelens van haat, afgunst en overlevingsangst kunnen reguleren. In de patiëntengroep zijn dan ook de primitieve afweermechanismen sterk vertegenwoordigd. De regressie in de groep is hoog; het hangen in de huiskamer en het gebruik van softdrugs komt in de klinische setting veel voor. De destructieve processen in de groep floreren er welig bij. De haat wordt op de ander geprojecteerd waardoor er voortdurend een sfeer van wantrouwen aanwezig is. 
Zo moeten er strakke codes rondom het elkaar niet ‘verlinken’ afgesproken worden om de groep patiënten niet uit elkaar te laten vallen. Er wordt een duidelijke hiërarchie in de groep aangebracht volgens de lijnen van goed en slecht, machtig en zwak. Differentiatie in de groep, een beetje van dit en een beetje van dat, is niet mogelijk; dit zou teveel onrust oproepen. Eigen woede wordt via acting-out gedrag, zoals vernielingen aanbrengen, uitgeageerd om de woede maar niet te hoeven voelen. 
Groepsvorming met enige diepgang wordt tegengewerkt omdat de één op één relatie overzichtelijker is. Hierdoor ontstaan er veel bondjes (pairing) op een afdeling. Verstoorders van de code op de afdeling worden door uitstotingsprocessen eruit gewerkt wat tot weglopen of suïcide (pogingen) kan leiden. Nu heb ik zelfs de ervaring meegemaakt dat dit tot doodslag kan leiden. Veel van deze fenomenen worden beschreven in het boek van Morris Nitsun ‘the Anti-Group’. *
Het effect van deze persoonlijkheidsstoornissen, groepsvorming en communicatiepatronen op de behandelaars is groot. Als een behandelaar in zijn zelfwaardering teveel ‘afhankelijk’ is van zijn beroepsmatig functioneren wordt de behandelaar een speelbal voor de patiënten. Hij zal ‘gebruikt’ worden als goede behandelaar als het hen uitkomt en ‘afgedankt’ worden als het hen niet uitkomt. 
Hij zal woede en onmacht voelen die hij op zijn beurt weer kwijt kan bij de patiëntengroep door beperkende sadistische sanctiesop te leggen, zoals alle weekendverloven intrekken, of door inadequate agressie in de groep aan te moedigen en adequate agressie te ontmoedigen. Dit is zeker het geval als de behandelaar zelf zijn agressie moeilijk kan hanteren en deze via de patiënten uitageert. 
Een tegengestelde maar even inadequate reactie kan zijn de destructie in de groep patiënten te negeren en de groep te gaan idealiseren; als we maar veel ‘empathie’ aan de groep geven wordt hun zelfwaardering groter en zal het een goede groep worden. Deze problematiek die elke behandelaar tot op zekere hoogte meeneemt vanuit eerdere groeps- ervaringen, zoals zijn gezin van herkomst, heeft een grote doorwerking op het functioneren van het behandelteam. 
Het behandelteam kan ook vluchten in het aangaan van bondjes, in het zich afhankelijk maken van een leider, in het splitsen van goede en slechte teamleden, in het projecteren van de agressie naar buiten het team en het externaliseren van eigen onvrede en onmacht. Het behandel- team wordt regelmatig uitgedaagd, buitengesloten en onmachtig, angstig, woedend gemaakt. 
De onlangs overleden Anton Berkouwer beschrijft in geval van sterke druk op het behandelteam twee belangrijke effecten: die van symbiose en die van fragmentatie. Deze fenomenen heb ik regelmatig op mijn werk mogen meemaken. Het is een hele opgave voor een team om al die gevoelens van de patiënten en van elkaar te kunnen verdragen en de onderlinge band met elkaar gezond te houden. De mogelijkheid om daar creatief mee om te gaan hangt in grote mate af van de identiteit en het zelfgevoel van het behandelteam zelf. 
Het behandelteam kan dit managen door realistische en concrete doelen te stellen, als team te blijven opereren, zich niet mee te laten sleuren door negativisme. Van belang is om de onderuithalende acties door de bewoners op een realistische wijze positief te maken (reframing): bijvoorbeeld het onderuithalen bestempelen als het uittesten van de kracht van het behandelteam. Om dit te kunnen bereiken zal het team de onderlinge banden in het team sterk moeten maken, de communicatie tussen het team en de patiëntengroep zo optimaal mogelijk maken, en het team binnen de organisatie zo transparant mogelijk laten zijn. Het behandelteam zal hiervoor zijn eigen activiteiten goed moeten structureren, onderlinge taken en afspraken concreet en helder maken en de afhankelijkheid van de organisatie en de patiëntengroep zo klein mogelijk maken. 
De stijl van leidinggeven door het behandelteam zal dan ook moeten bestaan uit een meer coachende en concrete wijze van leiding geven waarbij onnodige afhankelijkheid vermeden wordt. Bovendien zullen regelmatig momenten ingebouwd moeten worden, zoals via intervisie, om de moeilijke opgaven in het werken met forensische patiënten met elkaar te delen en daarover te reflecteren.

Samenvattend: de valkuil is om als behandelaars en behandelteam te reageren op het destructieve gedrag van forensische patiënten in plaats van deze pro-actief met elkaar te 'containen'.

D. Effecten van de pathologie van de bewoners en de reactie van de behandelaars daarop op de behandelprogrammering*
Gezien het feit dat behandelaars snel onmachtig gemaakt worden, hun functioneren in teams voortdurend op de proef wordt gesteld zie ik in de forensische psychiatrie een tendens om de behandeling steeds meer te individualiseren. 
De onderlinge gewone interactie van patiënten in een leefmilieu, toch een basisvoorwaarde om tot resocialisatie te kunnen komen,wordt steeds meer via zorgprogramma’s eruit geregeld. Verpleegkundigen en socio- therapeuten behandelen de patiënten steeds minder in hun behandel- milieu maar via zorgmodules. Hierbij wordt ervan uit gegaan dat expliciete behandeling via vaak cognitieve training effectiever is dan het impliciete leren in een goed georganiseerd behandelmilieu. Juist voor vroeggestoorde patiënten is een basale hechting aan het behandelmilieu op basis waarvan integratie en contact mogelijk wordt gemaakt een vereiste. Dit afhankelijk van de intimiteit die ze aankunnen. Zie hiervoor het boek Milieutherapie deel 1: het artikel van Theo Ingenhoven, Robert Abraham en Jan Hartman.

Valkuil voor de forensische psychiatrie is dat men teveel verwacht van het expliciete cognitieve leren van de vroeggestoorde patiënten terwijl men de hechting en integratie uit het oog verliest. Dit op basis van het zoeken van houvast in modules omdat de behandelaars hun eigen teamfunctioneren onvoldoende overeind kunnen houden door de destructieve krachten van de patiënten.

E. Effecten op het management
De psychopathologie van de patiënten en de destructieve effecten ervan op de behandelaars en de behandelorganisatie beïnvloeden ook de directie. De directie moet in staat blijven om contact te houden met en steun te geven aan haar medewerkers. Als de directie niet in staat is om voldoende afstand te nemen van de pathologie van de patiënten en de invloed daarvan op de organisatie maar er deel van uit gaat maken, dan zal er sprake zijn van regressie in haar eigen functioneren. Het goede evenwicht tussen voldoende afstand en nabijheid is daarbij niet altijd gemakkelijk. Otto Kernberg onderscheidt vier vormen van regressie waarbij sprake is van de volgende trekken bij de directeur: *
- de schizoïde directeur die zich gevoelsmatig afsluit voor de organisatie waaraan hij leiding geeft en zich niet beschikbaar opstelt. Gemist wordt dan bij de medewerkers de directeur waarmee je je verbonden voelt.
- de obsessieve directeur die alles precies volgens bepaalde strakke regels organiseert. Deze directeur is nadrukkelijk aanwezig in zijn controleren en regelen. Er is zeker voordeel bij een dergelijke directeur als er veel chaos in de organisatie is. Nadelig is dat de eigen verantwoordelijkheid en de creativiteit wordt weggeregeld. 
- de paranoïde directeur die bevreesd is door anderen in de organisatie onderuitgehaald te worden. Elke vorm van tegenspraak wordt gezien als vijandelijkheid naar hem. Een gezonde dialoog is niet goed mogelijk. Medewerkers dreigen zich onder te verdelen in oppositieleden en aan de andere kant ‘ja knikkende’ medestanders. In de organisatie ontstaan veel zwart-wit conflicten.
- de narcistische directeur die niet in staat is zichzelf kritisch te evalueren en opgaat in een grote zelfgerichtheid. Hij is gebruikmakend in relatie tot de ander, heeft veel behoefte aan macht en bewondering en wordt gekweld door afgunst als iemand anders in de organisatie succes heeft. De gehele organisatie moet in dienst staan om het fragiele narcistisch evenwicht van haar directeur in stand te houden. In de organisatie ontstaan veel conflicten over een gebrek aan erkenning en respect.

Kernberg heeft het nadrukkelijk over trekken in de persoonlijkheid die soms in combinatie met elkaar kunnen voorkomen. De pathologie van de patiënten kan alle vier de vormen van regressie bij de directie oproepen, afhankelijk van de persoonlijkheidsorganisatie bij de directieleden zelf. 
Een bekend voorbeeld is de enige tijd geleden overleden directeur van een forensische jeugdinrichting die seksuele relaties aanging met zijn pupillen onder het mom van het geven van de door hen gemiste warmte in de vorm van lichaamsgerichte therapie. Achter deze handelswijze gingen duidelijk narcistische trekken schuil. 
In de forensische psychiatrie bestaat vooral kans op directeuren met obsessieve, paranoïde en narcistische trekken. De forensische patiënten- groep zorgt voor een strijd om de controle omdat zij als de dood zijn om in een onmachtige positie te komen. Als reactie daarop kunnen de directie en het behandelteam gemakkelijk vervallen in controlerend obsessief gedrag. Daarnaast is de patiëntengroep afwisselend vijandig of projecteert de vijandigheid op de behandelaars of het instituut. In zo’n sfeer kan de directie gemakkelijk afglijden in een paranoïde positie waarbij de vijandelijkheid vooral vanuit de ander verondersteld wordt. Reid Meloy ziet achter het antisociale gedrag vooral narcistische problematiek omdat het zelfgevoel onvoldoende rijp tot stand is gekomen. De rigide, gebruikmakende persoonlijkheid heeft de ander nodig om zijn eigen fragiele zelfgevoel op te poetsen. Deze exploite- rende omgang met elkaar kan de directie in hoge mate beïnvloeden zeker als deze zich van buiten af bedreigd voelt.

Samenvattend: de valkuil voor het managen in de forensische psychia- trie is dat deze zich teveel richt op controle van de destructiviteit en negativiteit en te weinig zelfreflectief is.

F. Wat kan de manager daaraan doen? *
Gezondheidszorgorganisaties, zeker die met een veeleisende foren- sische patiëntengroep, dienen intern te kunnen reflecteren over wat gaande is in de organisatie, van hoog tot laag. Dit vermogen tot dialoog is van essentieel belang voor een manager in de forensische zorg. Nogal eens stellen directies of raden van bestuur zich buiten de organisatie op, vaak opgeslokt door ontwikkelingen in de buitenwereld zoals ministe- ries, zorgverzekeraars en concurrentie in de forensische wereld.
In een door Jan Moen e.a. uitgevoerd onderzoek naar ziekenhuis- directeuren, gepubliceerd in het boek ‘Leiden of Lijden’ wordt hetzelfde fenomeen beschreven namelijk dat de falende directeur onvoldoende vermogen heeft gekend om stil te staan bij datgene wat bij hemzelf en in de organisatie leeft en hij teveel heeft gekeken naar de buitenkant van zichzelf en de organisatie, het ‘hebben’ genoemd.

Deze dialoog komt bij de directeuren vooral tot uiting via het werken met zogenaamde managementdilemma’s, waarin constructief en niet defensief omgegaan wordt met de dilemma’s. Allereerst is het van belang dat een manager de dilemma’s herkent en niet aan een kant van de medaille vasthoudt. Hiertoe is de manager open en flexibel in zijn opstelling, werkt hij meer bottom-up, stap voor stap gericht op het proces in de organisatie en daar regelmatig over communicerend en reflecterend. Een dergelijk proces aan durven gaan binnen je organisatie vraagt om het goed kunnen hanteren van eigen onzekerheid en angst met daarnaast geloof in eigen zingeving en waarden. Vanuit die identiteit is hij in staat om al naar gelang de omstandigheid vraagt verschillende managementstijlen te hanteren. In die hantering is hij eerder een regisseur dan een beheerder. 
Dit ideale profiel van de professionele forensische directeur wordt door de pathologie van de patiënten via parallelprocessen belaagd, maar ook door de politiek en de maatschappij die hameren op veiligheid en beheersbaarheid. 
Zijn de overlevers onder de directeuren in forensisch psychiatrisch Nederland in staat geweest om vanuit hun eigen zingeving de verwachtingen van buitenaf op een reflectieve manier met de pathologie van de patiënten te verbinden zodat de organisatie zich procesmatig kon ontwikkelen? Of zijn de overlevers zodanig actief geweest dat zij een kant van de medaille hebben gekozen en geen dilemma’s zijn aangegaan en daarmee gekozen hebben voor beheersen. Deze laatste directeuren maken hun eigen risicotaxatie op conform het beheersbaarheidprincipe in plaats van te reflecteren op eigen zingeving. De maatschappij vraagt de laatste tijd om dit type directeur, maar gaat die keuze uiteindelijk niet ten koste van de forensische patiënt en de forensische zorg? 
Zo komen we bij de meest essentiële vraag: voor wie is de forensische psychiatrie eigenlijk: voor de patiënten, voor de behandelaars, voor de directeuren, voor de slachtoffers, voor Justitie of voor de maatschappij? De rangorde die hierin wordt aangebracht bepaalt voor een groot deel de doelstelling en inhoud van de forensische psychiatrie. Voor mij blijft de dader als mens en patiënt het uitgangspunt. De overige factoren zijn van secundair belang. 
In dit verband vond ik het op een congres vorige week opvallend dat men in het jeugdrecht spreekt over dader gerichte behandeling en in de forensische psychiatrie voor volwassenen over risicotaxatie.

G. Conclusie
Ik heb vele valkuilen benoemd alsof het werken in de forensische psychiatrie gelijk staat aan een slagveld. Zoals u gemerkt hebt ben ik zelf ook in de valkuil van de forensische psychiatrie gestapt door het werken daarin vanuit de negatieve kant, via valkuilen, te benaderen. Maar achter elke valkuil weten wij vanuit de kernkwadrant van Daniel Ofman een kernkwaliteit. De volgende keer zal ik de kernkwaliteiten van de forensische psychiatrie beschrijven. Dit is hard nodig binnen de harder wordende maatschappij.

DUBBELDIAGNOSE EN HET DRUGSVRIJ MILIEU

Lezing door Dr. E. Ceysens, psychiater en psychoanalytisch psychotherapeut; diensthoofd van de sector verslavingszorg van het Psychiatrisch Ziekenhuis Sint-Norbertushuis; Lid van de Raad van Bestuur van de Vlaamse Vereniging voor Psychoanalytische Therapie(VVPT).

Situering van de dubbeldiagnose problematiek
Personen met een dubbeldiagnose vertonen naast een psychiatrische stoornis ook een stoornis in het gebruik van een middel. In de literatuur vinden we ze terug onder de categorie “dual diagnosis”, ”MICA” of “CAMI”. Ik heb ook al vaak horen spreken van “ double trouble”. We hebben het hier over een specifieke vorm van co-morbiditeit, een gevolg van het beschrijvend/categoriaal DSM denken.
Stoornissen door het gebruik van een middel zijn geen dubbeldiagnose problematiek aangezien de psychiatrische stoornis hier een rechtstreeks gevolg is van het middelengebruik. De behandeling bestaat in dat geval uit enkelvoudige aanpak van het middelenprobleem, terwijl men zich bij dubbeldiagnose gelijktijdig richt op het verslavings-, en het psychiatrisch probleem. 

Nochtans is, zeker in het begin van de behandeling, het onderscheid vaak niet zo duidelijk. Iemand wordt psychotisch opgenomen en test positief op cocaïne. Het is op dat ogenblik meestal niet uit te maken of het om een drugsgeïnduceerde psychose gaat of om een schizofrene stoornis in combinatie met cocaïne misbruik of -afhankelijkheid.

Wie werkzaam is binnen de verslavingszorg stelt vast dat elk verslavingsprobleem samengaat met psychiatrische of psychologische problemen. In feite is elke ontwenningsafdeling dus een dubbeldiagnose- afdeling. Wat een afdeling voor dubbeldiagnose onderscheidt van een ontwenningsafdeling is de ernst van de psychiatrische en psychologische problematiek.
Het gaat om mensen met een: 
- Neurotische persoonlijkheidsorganisatie 
- Borderline persoonlijkheidsorganisatie
- High-order borderline persoonlijkheidsorganisatie 
- Core borderline persoonlijkheidsorganisatie 
- Low-order borderline persoonlijkheidsorganisatie
- Psychotische persoonlijkheidsorganisatie

In de ambulante praktijk komt het wel voor dat een kortdurende interventie voldoende is. In het ziekenhuis is dat zelden het geval. Personen die worden “opgenomen” hebben per definitie pre-oedipale problematiek en bijgevolg nood aan een aanpak die zich ook richt op de persoonlijkheidsproblematiek en zo nodig op de comorbiditeit.
In wat volgt onderzoek ik welk milieu tegemoet komt aan de pre-oedipale/ preverbale noden van onze patiënten.

Uitgangspunten voor de behandeling
De etiologie van verslavingsproblemen en psychiatrische stoornissen wordt het best gevat door een Bio-Psycho-Sociaal model. Psychologisch dan niet in de zin van reductionistisch biologisch! Ons verklaringsmodel is een amalgaam van biologische-, psychoanalytische-, cognitief-gedrags
matige, rehabilitatie-, en systeemmodellen. Toch zijn het voornamelijk psychoanalytische modellen die vorm geven aan het milieu.
Wij gaan ervan uit dat constitutionele en omgevingsfactoren de integratie bepalen van driften, het niveau van ego-functioneren, de kwaliteit van de objectrelaties en de structuur van het zelf. 

Het is vooral het zelf waar ik het verder over zal hebben. Het zelf wordt gezien als een preverbale, basale, dragende ervaring die een gevoel van cohesie geeft en wordt opgebouwd via de positieve ervaring met de ouders (van buiten naar binnen).
Door trauma of gebrek aan “good enough mothering” (Winnicott, 1971) kan deze ervaring tekort schieten en aanleiding geven tot persoonlijk- heidsproblematiek. Dit tekort kan afgeweerd of geloochend worden via de opbouw van een grandioos zelf en aanleiding geven tot narcistische problematiek (Kohut, 1971). Het pathologisch grandioos zelf (Kernberg, 1984) is dan een protectieve structuur die ontstaat als verdediging tegen onderliggende, intens pathologische objectrelaties (afweer van een afhan- kelijkheidsrelatie). 
Bij de borderline persoonlijkheidsproblematiek is deze protectieve structuur afwezig en worden we geconfronteerd met een instabiel zelf en met verlatingsangst. 
Een massaler en belangrijker gemis aan deze ervaring (eerst extern en later intern) en/of een grotere constitutionele kwetsbaarheid kan aanleiding geven tot psychotische problematiek met fragmentatieangst. In de literatuur wordt dit beschreven als “basic mistrust” (Erickson, 1950), “nameless dread” (Bion, 1962) en de “black hole” (Tustin, 1986). 

Personen met een verslavingsprobleem vertonen verschillende stoor- nissen van het zelf. Zij kunnen zichzelf niet troosten of sussen en grijpen hiervoor naar een middel. Er is geen stabiel zelfwaardegevoel. Er zijn beperkte vaardigheden om op constructieve wijze met spanning, leegte en eenzaamheid om te gaan en frustratie, beperking en tekort worden niet verdragen. Psychische spanning wordt afgereageerd, via somatisatie overgebracht of via gebruik weggemaakt, eerder dan symbolisch ontladen of gesublimeerd.
Zij trachten het defect in het zelf met een middel op te vullen. Men kan dit zien als een vorm van automedicatie. We spreken van de zelfmedicatie hypothese van verslaving. Middelen worden zo gebruikt om psychologische moeilijkheden weg te maken, om het defect op te vullen en om zonder tekort te zijn. Hierdoor wordt echter geen psychologische structuur opgebouwd, blijft het defect bestaan en blijft men afhankelijk van het middel. Het is maar binnen een positieve werkrelatie dat vaardigheden kunnen worden aangeleerd en dat psychologische structuur kan worden opgebouwd. De route uit de problemen loopt via het aanhaken bij andere personen, zich te identificeren met meer ontwikkelde aspecten van hun zelf en hen als hulpego te gebruiken. Binnen een vertrouwensrelatie kunnen dan beperkingen aan bod komen.

De behandeling
Gezien de meervoudige problematiek wordt voor een heterogeen behandelaanbod gekozen. In navolging van onze patiënten bestaat immers het gevaar om een verslavingsprobleem enkel vanuit de symptoomkant te bekijken en zo de persoonlijkheidsproblematiek te ontkennen. Of enkel vanuit de persoonlijkheidsproblematiek en zo het verslavingsprobleem te ontkennen. Toch wil ik hier nog wijzen op een derde gevaar namelijk het gevaar om volledig in een psychologisch discours te stappen met het risico van ontkenning van de biologische determinanten van psychopathologie.

Op Twee-Link worden dan ook verschillende behandelmodellen naast elkaar geplaatst en zo mogelijk geïntegreerd. Ik heb ze reeds genoemd (biologisch, psychoanalytisch, CGT, rehabilitatie, systeem). Deze modellen leiden ons tot diagnostische beschouwingen en inspireren de behandeling. 
We maken voor de behandeling een onderscheid tussen wat er in het milieu en wat er in de therapie gebeurt. In het milieu ligt de nadruk op de ervaring die patiënten meemaken. Tijdens de therapie ligt het accent op training. Training van vaardigheden om beter met middelen en met de psychiatrische stoornis om te gaan. Er bestaan hiervoor verschillende effectieve trainingsmodules. We kunnen aldus spreken van geïsoleerde, in tegenstelling tot geïntegreerde, klinische psychotherapie (Jongerius, 1989).

Het psychoanalytisch georiënteerde supportieve milieu van de afdeling
De automedicatie hypothese gaat er van uit dat patiënten drugs gebruiken om de defecten in de structuur van hun zelf te behandelen. De AA, de meest effectieve behandeling van verslavingsproblemen, is dan ook een zelfhulpgroep.

Verder bouwend op de zelfmedicatie hypothese gaan wij er van uit dat, als wij een omgeving kunnen ontwerpen die tegemoet komt aan de noden en behoeften van onze patiënten, zij hun gebruik kunnen opgeven en de overstap kunnen maken van een relatie met een middel naar een interpersoonlijk contact. Critici zullen zeggen: maken jullie hen niet afhankelijk van het team? En inderdaad, wij bemoedigen de overstap van afhankelijkheid van een middel naar afhankelijkheid van mensen. Eens nuchter is er nog tijd genoeg om zo nodig de afhankelijkheidsrelatie door te werken. Wij bieden een veilige, gestructureerde en zorgende omgeving (basis) die biedt wat patiënten in de structuur van hun zelf missen. Een basis die op termijn kan geïnternaliseerd worden (van buiten naar binnen).

Welk behandelklimaat voldoet aan de noden en behoeften van de dubbeldiagnose patiënt?
Verbod op gebruik en agressie.
Gebruik problematiseren en onderzoeken (symboliseren, verbaliseren).
Gratificatie van preoedipale noden binnen een professionele relatie.
- Afhankelijkheid
- Narcisme
Bewerkstelligen van een proces van optimaal desillusioneren.
“Holding environment”
Een team dat: 
- rijpere verdedigingsmechanismen promoot en faciliteert.
- rijpere object relaties aanmoedigt (wederkerigheid, verschil).
- een mentale ruimte creëert (teamvergadering).
- constructief uiten van gevoelens promoot.
- tegenoverdracht onderzoekt.
- psychische noden onderkent en niet telkens de oplossing bij een middel of een actie zoekt.

Besluit
Dubbeldiagnose patiënten hebben veel negatieve prognostische factoren. Het gaat om een kwetsbare groep patiënten die verwerping uitlokt en voor het ontstaan van gerichte initiatieven werd geweerd uit de verslavingszorg (owv de psychiatrische problematiek) en uit de psychiatrie (owv het verslavingsprobleem). Ondertussen is er al heel wat ervaring opgedaan en heeft er enig onderzoek plaatsgevonden. 

De residentiële behandeling van deze patiënten dient eclectisch te zijn en zich gelijktijdig te richten op het verslavingsprobleem, op de psychiatrische stoornis en op de persoonlijkheidsstructuur. 
Bij de opbouw van het milieu wordt rekening gehouden met de zwakke, kwetsbare persoonlijkheidsstructuur die een beperking inhoudt maar ook nog enige mogelijkheid tot groei biedt. Deze groei wordt eerder gefaciliteerd door een positieve ervaring en het aanleren van vaardigheden dan door ontregeling, regressie en inzicht. 
Op Twee-Link bieden wij een omgeving die tegemoetkomt aan de pre-oedipale noden van onze dubbeldiagnose patiënten om hen zo de kans te geven binnen een drugsvrij milieu (illusie) psychologische structuur op te bouwen.

Literatuur:
Bion, W.R. (1962), A Theory of thinking. In: W.R. Bion, Second thoughts. New York, Jason Aronson.
Erickson, E.H. (1950), Childhood and society. Vintage. U.K.
Jongerius, P., Rylant, R. (1989), Milieu als methode. Boom Meppel Amsterdam.
Kohut, H. (1971), The analysis of the self. New York, International University Press.
Tustin, F. (1986). Autistic barriers in neurotic patients. London, Karnac Books.
Winnicott, D.W. (1971), Playing and reality. Hammersworth, Penguin Books.

Studiedag van de Kliniek St-Jozef, Centrum voor Psychiatrie en Psychotherapie:  Actuele wetenschappelijke ontwikkelingen in hun relatie tot Klinische Psychotherapie

Door W. de Waard

Inleiding 

Door Dr Mark Kinet, psychiater, hoofdgeneesheer van de Kliniek St. Jozef, Centrum voor Psychiatrie en Psychotherapie, psychoanalytisch therapeut.

In de negentiende eeuw is het wetenschappelijk instituut als zodanig nog een dubieus iets. Er is een exacte wetenschap versus een menswetenschap. Dat is lange tijd zo gebleven. 
Actueel zijn er wel wetenschappelijke ontwikkelingen. De biologische psychiatrie refereert aan het medisch model. En dit wordt door de farmacie bevorderd. 
Men kent momenteel een aantal modellen als de gedragstherapie, de cognitieve therapie en de dialectische gedragstherapie volgens Linehan.
Erik Kandal roept op om de biologische ontwikkelingen op te nemen in de psychotherapie.
Klinische psychotherapie in engere zin is psychoanalytisch georiënteerd. Er wordt daarbij aandacht besteed aan vroege ontwikkelingsstoornisen en aan de overdrachtsrelatie. Bij de Anglo's en de Latino's geniet de psychoanalyse een groot aanzien ('I see' en 'Je comprend').
Of de psychoanalyse een wetenschap is hangt er van af welke definitie men gebruikt. Men zou kunnen stellen dat psychoanalyse de wetenschap van het onbewuste is. In de tijd van Freud heerste er een wetenschappelijk positivisme dat voortgekomen was uit de neurologie, de scheikunde en de thermo- dynamica.
Freud meende dat elke wetenschap is gestoeld op observaties. Hij was van mening dat menselijk gedrag biologisch was bepaald maar dat dit met de toen beschikbare methoden niet bewijsbaar was. 
De psychoanalyticus Lacan meent dat het onjuist is om, zoals hij het noemt, het psychische tot het biologische te reduceren. Het gaat niet om instincten maar om complexen.
In de praktijk van de psychoanalyse en de klinische psychotherapie gaat het om kunst en kunde, weten en waarheid, je zou ook kunnen zeggen het vaderlijke en het moederlijke.
Wetenschap is niet heilig.





Het meten van intrapsychische veranderingen

Door Dr. Rudy Vermote, psychiater - psychoanalyticus.

Het meten van intrapsychische processen is uitermate moeilijk. Voor een wetenschappelijke benadering moet er zijn:
- Een exacte vraag. Het is al moeilijk om een goede vraagstelling te maken. 
Denk aan narcisme of projectieve identificatie.
- Er moet een relatie met de praktijk zijn. Ook dat is een moeilijkheid. Voldoet bijvoorbeeld dromen over castratieangst hier aan.
- Een weergave in cijfers zoals een statistiek. Meestal gebruikt men schalen die ontworpen zijn van uit de theorie of de empirie. In dit verband noemde hij een voorbeeld waarbij tijdens een therapie werd gefilmd. Daarbij bleek dat een interventie weinig effect had wanneer de mimiek van de therapeut en de patiënt gelijk was en dat de interventie meer effect had wanneer die mimiek verschillend was.
Er is verschil of men iets retrograad of predictief benadert. Bijvoorbeeld zijn bijna alle borderliners in het verleden getraumatiseerd, maar van alle getraumatiseerden wordt 1/3 deel een borderliner. Er zijn kennelijk andere dingen die dan bescherming geven 

Vermote noemt vervolgens enkele buitenlandse onderzoeken.
Leuzinger publiceerde in 2002 een multicentre studie van lange termijn psychoanalytische therapie. Uit 6000 aangeschreven patiënten werden er 400 uitgekozen. Het onderzoek was toegespitst op zelfreflectie, objectrelatie en op creativiteit en dit zowel kwantitatief als kwalitatief.
De Stockholm outcome study uit 2000. Hierbij waren 750 patiënten en 450 controle personen betrokken. Het ging om psychoanalytische psychotherapie. Er was een follow-up van 3 jaar. Daarbij bleek dat rigide therapeuten lager scoorden en dat expressief en supportief reagerende therapeuten beter scoorden dan alleen supportief reagerende therapeuten.

De Kortenberg - Leuven studie.
Deze wordt uitgevoerd door Vermote, Vertommen en Corveleyn. Het gaat om patiënten met een persoonlijkheidsstoornis die opgenomen zijn op een psychoanalytisch georiënteerde afdeling. 
Vermote vermeldde dat 60 - 70% van de persoonlijkheidsstoornissen genetisch is bepaald.
Zij gaan nu trachten te achterhalen wat de karakteristieken zijn van degenen die met klinische psychotherapie veranderen.
Zij hebben zich uitgebreid op de hoogte gesteld welke onderzoeken er gedaan zijn en welke instrumenten gebruikt zijn. 
Het gaat dan om de volgende psychoanalytische instrumenten:
- De 'Inventory of Personality Organisation' van Clarkin en Kernberg (1995 en 2000).
- De 'Reflective Functioning Scale' van Fonagy, Target, Steele en Steele (1998).
- De 'Differentiation Relatedness Scale' van Auerbach, Blatt, Stayner en Behrends (1996).
- De 'Leuvense Psychotherapie Schaal' van Vermote, Vertommen en Verhaest e.a., ontwikkeld voor klinische psychotherapie units.
- De 'Psychoanalytische Periodieke Beoordeling Schaal' van Stoker en Sevalkink (2002).
- De 'Bion GRID schaal' over mentalisatie (Vermote, Franssen e.a.).

Al deze schalen zijn in het Nederlands vertaald en het bepalen van de validiteit gebeurde in nauwe samenwerking met de auteurs van de genoemde schalen. 

Alvorens met het onderzoek te kunnen starten moet eerst de patientengroep omlijnd worden door middel van diagnostiek.
Men kan een descriptieve diagnose stellen, zoals in de DSM gebeurt.
Men kan ook een structurele diagnose stellen. Clarkin en Kernberg hebben deze ontworpen.
In het IPO ( The Inventory of Personality Organisation) worden drie dimensies van Kernberg onderscheiden:
De high level structuur
De low level structuur
De psychotische structuur.
Vermote c.s. hebben 154 patiënten met een persoonlijkheidsstoornis onderzocht en dezelfde drie dimensies gevonden als Kernberg.
De validiteit is vergeleken met de SCID en de validiteit lijkt goed.
Zij gaan nu hetzelfde doen bij 500 studenten.
Daarna volgt overleg met Kernberg en Clarkin onder andere of kleine verschillen met hun onderzoek acceptabel zijn.

De intrapsychische verandering zal op drie wijzen worden gemeten:
- Door de patiënten zelf.
- Door de therapeut.
- Door een externe niet betrokken onderzoeker.

Een bruikbare schaal die patienten kunnen gebruiken was er niet. Zij hebben zelf een schaal ontworpen: De Leuvense Psychotherapie Schaal (de LPS).
Zij hebben 220 uitspraken van patiënten verzameld. Een aantal waren doublures en tenslotte bleven er 189 uitspraken over.
Deze LPS werd bij 482 patiënten afgenomen, waarna een factoranalyse werd verricht met behulp van het 8 factoren model.
De LPS correleert met andere (deel)schalen.
Ladan heeft van uit de theorie een schaal opgesteld met 262 items: de PPRS (de Psychoanalytic Process Rating Scale). Deze heeft hij toegepast op 860 patiënten, waarna ook een factoranalyse is gedaan. De factoren hierbij komen overeen met hun eigen uit de praktijk opgestelde items. 
Verder zullen zij gebruik maken van:
- de ORI, de Object Relation Inventory van Blatt.
- de RFS, de Reflection Functioning Scale Fonagy
- de Bion GRID schaal over mentalisatie

Kunnen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis veranderen door psychoanalytisch georiënteerde psychotherapie?
Vermote c.s. gaan dus met behulp van een flink aantal schalen de imput en de output meten en de intrapsychische verandering.

[Als ik het goed begrepen heb zijn er een negental Vlaamse instellingen bij dit onderzoek betrokken en vullen zowel patiënten als therapeuten als neutrale onderzoekers de schalen in. De W.]

Aandacht voor….

Minisymposium NVGP en ALV
Dit vond plaats op 25 Maart 2004 in Breukelen. Uitgeverij Bohn Stafleu Van Loghum geeft een reeks boeken uit over 'Psychotherapie en groepen'. De eerste 3 boeken werden door de auteurs 'Ten doop' gehouden.

Theo Hoijtink (van de faculteit klinische psychologie van de RUL)over: De kracht van groepen. Deze wordt vaak sterk onderschat. In zijn boek gaat het over groepen in het algemeen, klein en groot, kort en lang. Het gaat dus niet over therapiegroepen. Binnen een bepaalde context kunnen gewone mensen zich psychopathologisch vreemd en wreed gedragen. Met enkele video- voorbeelden laat hij experimenten zien waaruit de invloed van de groep blijkt en soms in een mate die de individuen bij zichzelf niet voor mogelijk hielden. Inderdaad heel frappant. Groepen hebben een eigen kwaliteit. Groepsleden beïnvloeden elkaar vooral via normen en rollen. Normen organiseren en reguleren gedrag. 
Het is nuttig om in therapiegroepen met dit alles rekening te houden.

Marijke Arendsen Hein over: Psychodrama en Transactionele analyse. Inzicht door (trans)actie. Marijke speelde afwisselend de rol van Moreno en Berne. Deze werden geïnterviewd door mevrouw Salomé (de dochter van). 
In het psychodrama wordt de patiënt uitgenodigd en geholpen om zijn probleem uit te beelden. Daarna kijkt hij toe hoe een ander, de stand-by, hetzelfde doet. Hij leert daar veel van. In het leven heb je velerlei rollen en al die rollen maken wat je bent. De spontaniteit van een mens is ook te bevorderen door rollen te spelen. 
Berne hield van korte duidelijke taal. Verander nu, denk later. Hij keek naar wat wel goed ging en werkte van daar uit verder. Hij voerde 3 ego-states in: de ouder (significante ouderfiguren), de volwassene (passend bij hier en nu) en het kind (overblijfselen uit eigen jeugd). Hij zegt dat men in groepen steeds de 4 basisposities ziet van ik en jij: 
Ik- en jij +; ik- en jij -; ik+ en jij -; ik+ en jij +. 
Het samenvoegen van de theoretisch weinig coherente methodiek van Moreno en de theoretisch wel coherente methodiek van Berne vormen een effectieve combinatie. Dat werkt Marijke verder uit in haar boek.

Birgit Deneer over: Groepsbehandelingen in de ambulante forensische psychiatrische setting. Dit boek komt in het najaar uit. Stichting 'De Waag' heeft in een aantal plaatsen en met name in de Randstad een forensische polikliniek en in Utrecht ook een deeltijdbehandeling. Aanvankelijk zijn zij met individuele behandelingen begonnen maar in de loop der jaren zijn het nu grotendeels groepsbehandelingen. 
Er komen merendeels mannen en van leeftijd variërend van 12 tot 70 jaar. De gepleegde delicten zijn zeer divers. De behandeling is door de rechter opgelegd. Nogal eens is een pre-therapie noodzakelijk om te bereiken dat de patiënt de noodzaak van therapie ervaart of aanvaardt. De intake is vaak op het politiebureau of in de gevangenis. Van aanmelding tot begin behandeling moet binnen 4 weken afgerond zijn. Een eventueel overstappen naar een andere therapie moet ook zonder hapering plaats vinden. De behandelregels worden van tevoren uitgereikt en de therapeut stelt het behandeldoel en de -duur.
Zedendelinquenten worden in een gesloten groep geplaatst, de anderen in half open groepen zonder maximum termijn.
De behandeling is vooral op basis van cognitieve gedragstherapie, het psychosociale leermodel en de terugvalpreventiemethode. Er is veel structuur. Psycho-educatie wordt veel gegeven. Evenals het werken met werkboeken. Elke groep heeft 2 therapeuten, een man en een vrouw. Zij moeten wel baas zijn over hun eigen vijandigheid, wantrouwen, afschuw, angst en agressie.
[Helaas hebben zij (nog?) geen opleiding in werken met groepen of in groepspsychotherapie, W.]

Daarna volgde een levendige ALV waarin voorzitter Groen eerst inging op de regeringsplannen inzake de psychotherapie. Hij benadrukte dat de gezamenlijke SPV'en niet alleen de regering hadden benaderd maar ook alle tweede kamerfracties.
Daarna ging het over het concept opleidingssytematiek met drie opleidings- routes: die van Groepswerker, die van Groepstherapeut en die van Opleider. Het gaat hierbij om een ingrijpende verandering van de opleiding en het toelaten van andere doelgroepen als lid van de NVGP. De naamgeving van Groepswerker en Groepstherapeut gaf stof tot discussie. Het bestuur zal de gemaakte opmerkingen meenemen in een vervolgvoorstel.

Aankondigingen

Aankondigingen

19 en 20 april 2004: Psychiatrie in Progressie.
Thema: Workshop door Peter Fonagy en Anthony Bateman over:
Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Treatment
Plaats: Symforagroep localisatie Zon en Schild te Amersfoort.
Inl: tel: 033 - 460 96 44 (Annette Goozen voor aanmelding).
tel: 033 - 460 96 45 (Bert van Luyn voor inhoudelijke informatie).

11 mei 2004: CCD Nijmegen.
Thema: Schemafocussed therapy volgens Young bij de borderline persoonlijkheidsstoornissen.
Plaats: ?
Inl: tel: o24 - 355 11 95 (Cure & Care Development)
e-mail: curecare@curecare.nl
Accreditatie 6 punten algemene psychiatrie.

11 mei tot 12 oktober 2004: RINO Noord Holland, Amsterdam.
Thema: cursus 'Transference focused' psychotherapie.
Plaats: ?
Inl: tel: 020 - 625 08 03.
e-mail: annekebakker@rino.nl
Accreditatie aangevraagd.

27 mei tot 24 juni 2004: RINO Noord Holland, Amsterdam.
Thema: cursus van 6 avonden over 'Het ontwikkelingsprofiel als referentiekader'.
Plaats: ?
Inl: tel: 020 - 625 08 03.
e-mail: annekebakker@rino.nl
Accreditatie 15 punten specifieke psychiatrie.

3 juni 2004: Benecke N.I. 
Thema: psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen; de noodzaak, de effectiviteit en doelmatigheid.
Plaats: Jaarbeurs Utrecht.
Inl: tel: 020 - 696 63 49 (congresadministratie).
e-mail: congresadministratie@benecke.nl 
Accreditatie aangevraagd.

4 juni 2004: Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie (VKJP) in samenwerking met de sectie Kinder- en Jeugdpsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Thema: Geen toren van Babel, maar….
Plaats: De Eenhoorn te Amersfoort.
Inl: tel: 030 - 296 53 48 (secr. VKJP)
e-mail: vkjp@hetnet.nl

24 tot 27 juni 2004: Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI).
Thema: What makes a good therapist.
Plaats: De Rode Hoed te Amsterdam.
Inl: M. Jongsma, Pim Mulierstraat 5, 2553 RT Den Haag.
e-mail: sepi2004amsterdam@planet.nl

12 oktober 2004: CCD Nijmegen.
Thema: Lichaamsbeleving en psychomotorische therapie bij patiënten met eetstoornissen.
Plaats: ?
Inl: tel: o24 - 355 11 95 ( Cure & Care Development).
e-mail: curecare@curecare.nl
Accreditatie 6 punten algemene psychiatrie.

25, 26, 27 november 2004: Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) en de International Federation of Psychotherapy (IFP).
Thema: Mind, Brain and Psychotherapy.
Plaats: RAI Congres Centrum te A,sterdam.
Inl: tel: 020 - 346 70 00 (Stichting Europees Psychotherapiecongres 2004).
e-mail: epcamsterdam2004@tws-amsterdam.nl