Theoretisch basiskader

MILIEUTHERAPIE EN KLINISCHE PSYCHOTHERAPIE: INTEGRATIE VAN BEHANDELING EN CONTEXT

 

I. Milieutherapie:
 Milieutherapie is een algemene aanduiding, en geen specifieke methode. Wij definiëren milieutherapie als: het systematisch inzetten van de setting of de omgeving waarbinnen de behandeling plaatsvindt als behandelingsmiddel. Het systematisch inzetten van de behandelomgeving heeft zich ontwikkeld van behandeling in de kliniek naar behandeling door de kliniek. Er wordt gebruik gemaakt van de kenmerken en eigen dynamiek die een kliniek bezit. Later is dit uitgebreid naar de dagklinische, en tenslotte naar de transmurale behandelopzet.
Het geheel biedt meer dan de som der delen. Het gaat om de opzet van een stabiele, samenhangende sociale organisatie (behandeleenheid), waarbinnen behandelmodel, attituden, behandelmethoden, behandelvormen, personele middelen, ruimtelijke middelen, en organisatiestructuur afgestemd zijn op (samenhangen met) het behandelingsdoel en de te behandelen doelgroep. De context of behandelomgeving wordt dus aangepast aan wat de patiënten nodig hebben.  

II. Klinische psychotherapie: 
Klinische psychotherapie is een vorm van milieutherapie, waarbij een dominant psychotherapeutisch referentiekader het leidend beginsel vormt voor behandelmethodes en de context waarbinnen deze worden aangeboden. Deze vorm van behandeling is oorspronkelijk ontwikkeld voor patiënten met resp. neurotische persoonlijkheidspathologie, borderline en post-psychotische problematiek. Het methodisch referentiekader was overwegend psychodynamisch. Voor ernstige angst- en dwangstoornissen werd een vorm van klinische psychotherapie ontwikkeld, op basis van een gedragstherapeutisch referentiekader (de klinische gedragstherapie).
In de 70-er en 80-er jaren is veel ervaring opgedaan met (psycho)therapeutische  gemeenschappen, met diverse vormen van therapeutisch groepswerk (sociotherapie) en begeleiding van leefgroepen. Het gebruik van de setting ontwikkelde zich van een ideologische naar een meer professionele aanpak: met name door latere objectrelatie-theoretici werd de kliniek gezien als een plaats waarin door de intensieve interacties in een versneld tempo de kern van de persoonlijkheidspathologie zichtbaar en bewerkbaar werd.
In de 80-er en 90-er jaren verschoof de aandacht meer naar wetenschappelijk onderbouwde behandelingen en specifieke zorgprogramma’s. Hierdoor kwam het voortbestaan van veel centra voor klinische psychotherapie onder druk te staan.
De laatste jaren is weer meer een behoefte ontstaan naar integratie, samenhang en regievoering in de behandeling van complexe psychiatrische problematiek. Daarmee neemt de interesse in het therapeutisch hanteren van de setting weer toe.

III. Kenmerken en dynamiek van de sociale organisatie: de wortels van de milieutherapie.
 De beweging van de Moral Treatment (Pinel)en het no-restraint-system (Conolly) in de 19e eeuw worden wel beschouwd als voorlopers van de milieutherapie. De eerste aanzetten om het milieu systematisch te gebruiken werden beschreven in het begin van de 20e eeuw: door de internist Pratt (1905) en door de analytici Simmel (1928), en Wender (1929).    
In verschillende werksettings is vanaf de eind 40-er en vooral de 50er jaren gewerkt met, resp. inzicht opgedaan in allerlei aspecten van de sociale organisatie: het leger, de residentiële orthopedagogiek, het gevangeniswezen, de psychiatrie, het bedrijfsleven, onderwijs en vorming.
In het algemeen vormt in psychotherapie de kliniek als sociale organisatie, naast de één-op-één relatie, het gezin in therapie, de spelkamer, de kleine groep en de grote groep, een andere ‘intermediaire ruimte’ waarin de interne wereld van individuen in contact kan komen met een deel van de externe wereld.
Vanuit verschillende referentiekaders zijn de eigen-aardige kenmerken en de dynamiek van de kliniek en de setting als sociale organisatie beschreven. Het betreffen processen in de ‘oppervlakte’-structuur en in de ‘diepte’-structuur van de organisatie, en incongruenties tussen beide. Het gaat tevens om beïnvloedings- en parallelle processen tussen leiderschap, stafgroep en patiëntengroep.
Vanuit de ontwikkelingspsychologie beschreef Winnicott ondermeer de steun, stimulans en bescherming (containment) biedende holding environment. Later beschreven vanuit de psychoanalytische richting vroege objectrelatie-theoretici, en met name Stern, hoe het (zeer) jonge kind leert in de uitwisseling met zijn omgeving en belangrijke anderen.
Geïnspireerd door de veldtheorie van Lewin werden vanuit de groepsdynamica, het groepswerk en de sociale psychologie meer structurele kenmerken van groepen en sociale organisaties beschreven.
De socioloog Goffman beschreef de destructieve invloed van de traditionele psychiatrische inrichting als een ‘totale institutie’, die leidt tot verlies van identiteit, passiviteit en regressie,  tot hospitalisatie en chronische defecttoestanden. Als reactie hierop werd in Engeland o.a. door Jones en Stuart Whiteley het concept van de therapeutische gemeenschap ontwikkeld. Wat later beschreven psycho-analytici als Main en Hinshelwood de dynamische kenmerken van de organisatie als die van een grote groep: een milieu waarin primitieve objectrelaties en de bijbehorende vertekende voorstellingen van zichzelf en anderen tot leven komen.
In de, vanuit de biologie ontwikkelde, algemene systeemtheorie werden, met name in het structurele systeemmodel, kenmerken beschreven als: open-/geslotenheid, homeostase, circulariteit, terugkoppeling, grenzen en hiërarchie. Ook het externe systeem van de patiënt werd in toenemende mate bij de behandeling betrokken.
Meer recent zijn ook vanuit de cognitieve gedragstherapie door Beck e.a.    milieutherapeutische uitwerkingen beschreven. Relatief nieuwe inzichten uit de hechtingstheorie en de neurobiologie bieden aanknopingspunten voor hoe de primaire omgeving voorwaarden kan scheppen voor iemands psychische ontwikkeling. Een uitwerking hiervan in een dagklinische setting is beschreven en onderzocht door Bateman en Fonagy.
In de psychiatrie in Nederland introduceerden Carp en zijn leerling Jongerius de milieutherapie; zij maakten duidelijk dat het geheel van de behandeling, inclusief de organisatie en de fysieke omgeving, ten goede kan komen aan de ontwikkelingsmogelijkheden van de patiënt. Bierenbroodspot formuleerde 5 principes die een sociale organisatie tot therapeutische gemeenschap maken. Kok beschreef de eisen en
strategieën voor de organisatie in orthopedagogische behandelhuizen, om een adequaat leef- en opvoedingsklimaat en een specifieke behandeling te integreren. Hoe op cruciale momenten een omgeving kan falen of de ontwikkeling kan bevorderen, werd door Berkouwer beschreven. Janzing e.a. lieten zien hoe voor verschillende patiëntengroepen passende milieus ontworpen kunnen worden. Kwee e.a. beschreven de ontwikkelingen in de klinische gedragstherapie in Nederland en Vlaanderen. 

IV. Doelen van klinische psychotherapie:
 In elke psychiatrische behandeling zijn er twee hoofddoelen: onder controle krijgen van disadaptieve (pathologische) gedragspatronen, en ontwikkelen van meer adaptieve vaardigheden. Het kan gaan om een gewenste verandering op symptoomniveau, op het gebied van coping, of om een meer structurele verandering in de persoonlijkheid.
Aanpassing en systematisch hanteren van de setting is vooral van belang bij complexe psychiatrische stoornissen, en wanneer een behandeling in verschillende settingen wordt aangeboden. Het betreft vaak ernstige persoonlijkheidsproblematiek (As 2) , recidiverende, langdurig bestaande en invaliderende syndromen (As 1), of beide (comorbiditeit).
De setting biedt dan een helend tegenwicht tegen de ernstige verstoring van binnen- en/of buitenwereld bij deze patiënten. Een systematisch gehanteerde setting geeft de mogelijkheid van houvast, van structuur en beheersing, van corrigerende hechtingservaringen, en nieuwe vormen van sociale adaptatie. De pathologie van de patiënt kan worden ‘opgevangen’, en tegelijk kan de patiënt specifieke vaardigheden leren op het gebied van cognities, emoties of gedrag, aansluitend op diens nabijgelegen ontwikkelingsniveau.
In de setting waarbinnen de behandeling plaatsvindt, wordt de patiënten de mogelijkheid geboden om taken te doen, contacten aan te gaan, en problemen op te lossen, waarvan het niveau van ingewikkeldheid past bij de mogelijkheden en beperkingen van de doelgroep. Het therapeutisch milieu, dat daarbij het beste past, kan bijvoorbeeld meer supportief, sociaaltherapeutisch, of reconstructief zijn, maar zal meestal een afgewogen mix van deze elementen bevatten. 
Er wordt een integratie nagestreefd van de verschillende specifieke behandelvormen en de context waarbinnen deze worden aangeboden.
Tijdige inzet van milieutherapie kan vaak ernstige invalidering ten gevolge van de stoornis (of ten gevolge van het mislukken van een minder intensieve behandeling) voorkómen; daarnaast kan een milieutherapeutische opzet aanknopingspunten bieden om het ontstaan van complexe psychiatrische problematiek tegen te gaan (preventie), zoals bijvoorbeeld bij traumatisering.

V. Milieutherapeutische opzet van een behandeling:

A: De “Ingrediënten”:
In grote lijnen omvat een milieutherapeutische opgezette behandeling:

• een “totaal”-concept van behandeling: samenhang tussen de setting (met de levende, dode en organisatorische aspecten) en de behandelonderdelen
• een overkoepelende behandelfilosofie, waarin, vanuit één of meerdere psychotherapeutische referentiekaders, beschreven zijn:

-         de doelgroep en de etiologie van de stoornis
-         (een verklaring van) de mechanismen van verandering, herstel of stabilisatie
-         de therapeutische attitude en methodische interventies
-         criteria om de effecten van de behandeling te evalueren

• een open relatie met de omringende “buitenwereld”, zoals het geheel van de GGZ, familie- en naastbetrokkenen van de patiënten, instanties zoals zorgkantoren

 

B: De Opzet:
Een milieutherapeutische opzet betreft een (vaak) 24 uurs aanpak in een qua draagkracht, thematiek, of symptomatologie homogene behandelgroep. De opzet bestaat uit:

1. een uitgebalanceerd 24 uurs milieu, een tijdelijk vervangend sociaal  milieu. De patiënt gaat allerlei relaties aan, neemt deel aan en draagt verantwoordelijkheid voor maaltijden, corveetaken, invulling van vrije tijd, een gezond dag/nacht-ritme. In de omgang met medepatiënten en stafleden, en in de sociale situatie van de afdeling toont de patiënt zich (‘living out’) in zijn disadaptief gedrag (symptomen, en habitueel gedrag), in zijn adaptieve mogelijkheden, experimenteert met nieuw adaptief gedrag en leert van anderen/lotgenoten.
2. de setting kan ook in een dagklinische (8 uurs), ambulant (-plus), of transmurale (klinisch/dagklinisch/ambulant) trajecten samenhangend worden ingezet.
3. een gestructureerd programma, met mogelijkheden voor reflecteren en experimenteren. Dit programma bestaat meestal uit allerlei verbale en non-verbale behandelvormen. Deze activiteiten zijn specifiek gericht op het verminderen van disadaptief gedrag en het vergroten van adaptieve vaardigheden.
4. een behandelteam bestaande uit diverse disciplines voor methodische uitvoering van de specifieke behandelvormen (multidisciplinariteit)
5. de behandeling vindt plaats middels een centrale aansturing volgens een eenduidige visie op de pathologie, aan de hand van een behandelplan waar de verschillende disciplines vanuit het eigen methodische referentiekader op een samenhangende manier aan bijdragen.

 

C: De Opbouw:
Bij de opbouw van een therapeutisch milieu gaat het in grote lijnen om de volgende stappen: 

• Na de keuze voor een doelgroep (en de relatie tot de omringende ‘buiten’-wereld) is formulering van een eenduidige visie op de pathologie van de doelgroep van belang, en vervolgens de keuze voor een globaal behandelmodel. Om de sterke en zwakke kanten van de patiënt en de doelgroep te taxeren zijn instrumenten als het Ontwikkelingsprofiel van Abraham geschikt.
• Vervolgens kan een milieu ontworpen worden dat de doelgroep niet overvraagt maar ook niet onderschat. Het milieu dient enerzijds te passen bij de beperkingen van de doelgroep en anderzijds uit te dagen tot de mogelijkheden binnen het dichtstbijzijnde ontwikkelingsniveau. Ook biedt een dergelijk instrument een richtlijn voor de behandelstaf in de vaak verwarrende alledaagse behandelpraktijk.
• In het milieutherapeutisch behandelplan worden vervolgens algemene en specifieke doelen omschreven. Algemene behandeldoelen zijn gericht op versterking van de adaptieve kanten van de patiënten, en specifieke doelen zijn gericht op de kernproblematiek van de individuele patiënt.
• Tenslotte komen de daarvoor benodigde teamsamenstelling, programma-opbouw, communicatie en organisatie van de behandeleenheid aan de orde.

 

D: Het onderhoud:
Een wezenlijk onderdeel van de eerder genoemde centrale regievoering is het onderhoud en behoud van een therapeutisch milieu. Door de pathologie of het disadaptieve gedrag van de patiëntengroep zal de behandeling regelmatig onder druk komen te staan. De kwaliteit van de werkrelatie tussen en binnen patiënten- en stafgroep, en de kwaliteit van de setting worden dan bedreigd. De grenzen van wat in de setting kan worden “opgevangen” worden bereikt of zelfs overschreden. Een zorgvuldig proces van begrenzing is wezenlijk. De randvoorwaarden en de ruimte waarbinnen de problemen opnieuw tot leven kunnen komen dienen helder geformuleerd, creatief onderhouden en strikt nageleefd te worden (de zgn. “limit-setting”).
Het verdient aanbeveling om ten behoeve van de behandelstaf richtlijnen te formuleren om processen van primitieve overdracht en tegenoverdracht, die vaak tot uiting komen in de zgn. parallelprocessen,te hanteren.
 VI Onderzoek en effectiviteit
Tenslotte moet het behandelmodel criteria bieden om te komen tot een evaluatie van de effecten van de behandeling. Van een dergelijk behandelmodel kan verlangd worden dat het adequaat, relevant en effectief is. Adequaat in de zin dat het een goede verklaring en beschrijving geeft van de genoemde elementen, het model moet passen. Relevant in de zin dat het model gaat over de meest storende elementen in het gedrag en beleving en niet slechts een deel aspect verklaard. Effectief  betekent dat er door een goede toepassing van het model verbeteringen worden geboekt die er toe doen. De eerste twee elementen zijn vaak voor clinici van belang, het laatste element is vooral maatschappelijk van belang. Vanuit het STEP onderzoek weten we dat (dag-)klinische psychotherapie effectief is en dat de effectsizes redelijk tot groot zijn ook bij follow-up. Binnen het kader van SCEPTRE onderzoek wordt nu vergelijkend onderzoek gedaan voor de psychotherapeutische behandeling van persoonlijkheidspathologie binnen verschillende settings. Vanwege de reeds aangetoonde effectiviteit en de klinische noodzaak om bij stagnerende ambulante behandelingen meer intensieve vormen van psychotherapie te kunnen toepassen is het van belang, dat klinische psychotherapie een plaats krijgt binnen de nieuw te ontwikkelen richtlijnen behandeling persoonlijkheidsstoornissen.
  
Samenvatting en Conclusies:
De Vereniging voor Klinische Psychotherapie (VKP) stelt zich ten doel: het ontwikkelen en overdragen van het gedachtegoed van de milieutherapie in het algemeen, en die van de klinische psychotherapie in het bijzonder.
Zij wil een brede paraplu bieden aan de totale groep van professionals, die multidisciplinair met verschillende methodieken, via een centrale aansturing, vanuit verschillende psychotherapeutische behandelvisies werken, met behulp van een therapeutisch milieu, bij verschillende doelgroepen waar een minder intensieve vorm van behandeling (nog) onvoldoende effect heeft. De doelgroep is gevarieerd: het betreft ernstige (complexe en/of geïnvalideerde) syndroomstoornissen (as 1), ernstige persoonlijkheidsstoornissen (as 2), of combinaties van beide (comorbide stoornissen). 
We hebben te maken met een speciale setting of organisatie, het therapeutisch milieu, klinisch, dagklinisch, ook ambulant (-plus)of transmuraal. Juist ook bij complexe psychiatrische stoornissen is vanuit de politiek en vanuit het veld van de GGZ zelf toenemend en terecht de vraag gesteld om samenhang, het liefst zelf in de vorm van een Zorgprogramma, en Richtlijn-ontwikkeling.
Aan psychotherapeutische behandelingen wordt steeds meer de eis van effectiviteit en relevantie, zelfs van “evidence-based”, gesteld. De jongste ontwikkelingen betreft, vanuit de politiek in verband met “financiële beheersbaarheid”, de ontwikkeling van de zgn. Diagnose Behandel Combinaties. Het is voor de vereniging noodzakelijk om op deze ontwikkelingen in kunnen spelen, en de kennis verder te ontwikkelen en over te dragen.
Om deze redenen wil de vereniging:

1. zich open stellen voor alle professionals uit alle disciplines, die op dit gebied werkzaam zijn, en
2. voor de verschillende soorten lidmaatschap mogelijkheden tot opleiding en scholing creëren.  

 

Geraadpleegde literatuur:
 -         Abraham RE (1997): Het Ontwikkelingsprofiel, een psychodynamische diagnose van de persoonlijkheid. Van Gorcum.
-         Abroms G.(1969): Defining Milieutherapy. Arch.Gen.Psych.21.
-         Bartak A., D.I.Soeteman, J.J.v.Busschbach, R.Verheul (2005): Noodzakelijkheid, werkzaamheid en doelmatigheid van psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen: empirische evidentie. T.v.Psych., 47,5.
-         Bateman A. en P.Fonagay (2001) : Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalisation. Am.J. Psychiatry, 158.1,36-42
-         Berkouwer A.Y.(1981): Klinische psychotherapie en de bevorderende en falende omgeving. T.v.Psych.,7.
-         Berkouwer A.Y. (2004): Handboek de psychoanalytische setting. Boom.
-         Bierenbroodspot P.(1969): De therapeutische gemeenschap en het traditionele psychiatrisch ziekenhuis. Boom.
-         Bolten M.: Residentiële groepspsychotherapie: de curatieve organisatie. Uit: Handboek Groepspsychotherapie, maart 1997
-         Commissie Sociotherapie (1982): Sociotherapie in de psychiatrische hulpverlening. Ministerie van V+M.
-         Heim E.: Praxis der Milieutherapie. Springer Verlag, 1985.
-         Hendrickx J. (1987): De algemene systeemtheorie. Uit: Handboek Gezinstherapie. v.Loghum Slaterus.
-         Hinshelwood R.: Thinking about institutions. Jessica Kingsley Publishers,2001.
-         Janzing C.en J.Lansen (1996): Milieutherapie. v.Gorcum&Co.
-         Janzing C. en J.Kerstens (2004): Werken in een therapeutisch milieu. Bohn-Stafleu-van Loghum.
-         Janzing C., A vd.Berg en F.Kruisdijk (2000): Handboek voor milieutherapie, deel I, van Gorcum&Co.
-         Jongerius P.(1963): Sociotherapie in de psychiatrische kliniek, van Gorcum & Co.
-         Jongerius P.,R.Rylant (1989): Milieu als methode, Boom.
-         Kok J. (1981): Opvoeding en hulpverlening in behandelingstehuizen. Lemniscaat.
-         Kreeger L. (1975): The Large Group. Constable.
-         Kwee M.en M.Kwee-Taams ( 1994): Klinische gedragstherapie in Nederland en Vlaanderen, Eburon.
-         Linden P.vd. (1979): Verschillende modellen van therapeutische gemeenschappen. T.v.Psych.21.
-         Linden P.vd. (1984): Wat herhaald wordt moet herinnerd worden. T.v.Psych.26,9.
-         Nota Psychiatrisch centrum Willibrord (1996):  De kern van klinische psychotherapie.
-         Remmerswaal J.(2003): Handboek Groepsdynamica. Nelissen.
-         Schore A.(2003): De geest in ontwikkeling: hechting, het zichzelf organiserende brein en op ontwikkeling gerichte psychoanalytische psychotherapie. Toegang Psychoth. Int., 11,1,5-44.
-         Steenbeek R., R.Bakker, J.vd.Stel (2001): Resultaatonderzoek in de klinische psychotherapie. Recente gegevens op basis van het Standaard Evaluatie project (STEP) 1997-2000. Terugblik op 25 jaar resultaatonderzoek. Noordwijkerhout: Stichting Klinische Psychotherapie.
-         Stern D.(1985): The interpersonal world of the infant. Basic Books.
-         Stuart Whiteley J.,J.Gordon: Group approaches in psychiatry. Routledge and Kegan Paul, 1979.
-         Trommel M.J.v.: Relatie- en gezinstherapie. Uit: H.vd.Ploeg: Psychotherapie. Samson Stafleu, 1987.
-         Winnicott D.: The maturational process and the facilitating environment. Hogarth Press, 1958.
-         Wright J., M.Thase, A.Beck, J.Ludgate (1993): Cognitive therapy with inpatients; developing a cognitive milieu. Guilford.
  
Juni 06: rk